建设项目环境影响评价咨询表

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1、XX 县建设项目环境影响评价咨询表县建设项目环境影响评价咨询表建设单位(盖 章) 项 目 名 称 填 写 日 期 XX 县环境保护局制填填 表表 说说 明明1、本表由建设单位填写。建设单位应如实填写本表,如有栏目填写不下,可另附页。2、本表报县环保局，县环保局根据本表和有关材料给出建设项目环评等级、环保审批部门咨询意见等。3、本表仅作为项目审批的依据之一，不作为其他行政许可的依据。4、本表一式二份，建设单位、环保局各存档一份。一、建设项目基本情况项目名称建设单位法定代表人联系人联系电话传真邮政编码通讯地址建设地点建设性质项目类别占地面积 平方米绿化面积 平方米总投资 万元环保投资 万元预期投产

2、日期 年 月预计工作天数 天二、项目拟选建设地址周围环境(如非占用整栋厂房,须注 明上下层企业情况) 及主要敏感目标(居民点、纳污河流等) 分布状况示意图北三、项目工艺及环境影响分析(本表填不下,请加附页)(一) 项目内容及规模主要产品 (年产量)主要原辅材料 (年用量)名 称数量 (单位)名 称数量 (单位)(二) 主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等)名 称规格(型号)数量(单位)备 注(三) 水及能源消耗量名 称消耗量名 称消耗量水(吨/年)燃油(吨/年)电(千瓦时/年)燃气(标立方米/年)燃煤(吨/年)其他(四) 放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况(五) 生产工艺流程简述 (如有废水、废气、固废、躁声、辐射产生,须明确 标出产生环节,并用文字说明)(六) 拟采用的污染防治措施 (包括建设期、营运期)本人郑重声明: 本表以上所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情况 及由此导致的一切后果由本人承担全部责任.项目法定代表人 (签字) :(注: 委托签名须附委托书)年 月 日四、环保部门意见经办人: 签发人: 年 月 日