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安定区香泉中庄小学安定区香泉中庄小学 学生身体状况、饮食习惯摸底学生身体状况、饮食习惯摸底敬爱的各位同学：敬爱的各位同学：为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。学 生 姓 名 所在班级 性别 健 康 状 况健康（ ） 良好（ ） 较差（ ）是否特异体质是（ ） 否（ ）身患何种特异体质其 它 说 明是否适合参加体育活动家 长 签 名 班主任签字备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。 3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特 异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关 爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
