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1、第3 8 卷第6 期浙江大学学报( 医学版)V o l3 8N o62 0 0 9 皋J O U R N A LO FZ H E J I A N GU N I V E R S I T Y ( M E D I C A LS C I E N C E S )2 0 0 9h t t p ：W W W j o u r n a l s z j u e d u c n m e dD O I ：1 0 3 7 8 5 j i s s n 1 0 0 8 9 2 9 2 2 0 0 9 0 6 0 1 4组织同步显像对尿毒症性心肌病患者 左心室收缩非同步性研究朱法望，郑哲岚( 浙江大学医学院附属第一医院超声科
2、，浙江杭州3 1 0 0 0 3 ) 摘要目的：探讨组织同步显像( T S I ) 对尿毒症性心肌病患者左心室非同步性的价值。方法：采用T S I 技术对3 5 例尿毒症性心肌病患者与对照组3 0 例进行左室同步性检测，获取左心室各节段心肌长轴方向的组织运动图像，测量各节段达峰值速度时问T ( 经心率校正后为T c ) 。结果：( 1 ) 尿毒症组各节段的总迭峰时间以及平均达峰时间均延迟( P 9 0 帧s ，小扇角扫查可达3 0 0 帧s 。E c h oP A C7 内置数字超声工作站，装有包括定量组织速度成像( T V I ) 和T S I 在内的图像分析与后处理软件。T S I 用3
3、V 探头同步显示左心心尖四腔、二腔及心尖长轴切面，自动定量分析任意取样点的达峰时间。同时直观显示各节段纵向收缩方向和速度。1 2 2 检测方法嘱受检者4 5 。角左侧卧位，平静呼吸，行同步心电图监测，用3V 探头同步显示左心心尖四腔观、心尖二腔观和心尖左室长轴观的动态图像，帧频 9 0 帧s ，进行实时直接测定或存入E c h oP A C7 工作站待脱机分析。1 2 3 图像分析使用T S l 分析软件测量左室壁除心尖段外的1 2 节段，分别为侧壁( L ) 、室间隔( S ) 、下壁( I ) 、前壁( A ) 、后壁( P ) 、前间隔( A S ) ，节段分别为中间段( M ) 和基底
4、段( B ) ，达峰时间T ( t i m e t o p e a kv e l o c i t y ，T ) ，经心率校对后为T c ( R R 校对，R R 为心电图Q R S 波群R 波与相邻下一个R 波之间的距离，校正公 式为T 。= T 俪) ，以上各值均测量3 次，取其平均值。1 2 4 统计学方法使用S P S S1 2 0 软件包，测量值以均数士标准差表示，组间比较采用t检验，P O 0 5 ) 。正常对照组未出现黄色或红色的达峰延迟( 图2 ) 。2 2 与对照组比较，尿毒症组平均最大运动速度小于对照组E ( 4 8 1 0 8 1 ) c m s 对( 6 3 7 1 2
5、3 ) c m s ，P 0 0 1 ，大多数节段最大运动速度小于对照组。主要见于基底段( B S 、B L 、B A 、B P 、B A S 、M L 、M A S ，P 0 0 5 ) ，见表3 。表2尿毒症组与对照组组织同步显像各节段达峰时间T 。( R R 校对) 比较( z 士s ) m sT a b l e2C o m p a r i s o no ft i m et op e a kv e l o c i t yb e t w e e nc a s eg r o u pa n dc o n t r o lg r o u p组别B SM SM I ，B LS I 。D对照组1 5
6、1 9 3 4 41 5 7 2 土2 7 41 0 6 1 士3 7 41 0 7 1 4 8 04 5 1 士4 0 91 2 1 1 7 4 4 6 1 4尿毒症组1 4 1 1 土4 9 61 2 4 O 4 0 6 17 3 2 士9 9 5 1 3 1 4 土3 3 6 。一1 6 4 8 9 1 3 4 5 士4 3 9组别M IM AB AB D m a xB S dD A s M a x对照组1 1 7 2 士4 1 31 1 0 8 士3 5 61 0 6 3 士3 3 36 5 7 2 8 32 6 2 1 1 58 1 7 2 2 2尿毒症组1 4 4 8 士4 1 7
7、 1 3 8 9 土5 1 8 1 2 1 2 士4 7 47 9 7 5 6 73 0 9 士2 2 81 2 6 6 1 0 7 6 组别S d A sB I M PM A SB A SS P D最大值( M a x ) ；标准差( S d ) ；全段( a l ls e g m e n t s ，A s ) ；基底段最大延迟( B a s a lm a xd e l a y t B D m a x ) ；基底段标准差( B a s a ls t d e v ，B S d ) ；间隔侧壁延迟S e p t a lL a td e a l y ( S L D ) ；间隔后壁延迟( S e p
8、 t a lP o s td e l a y ，S P D ) ；与对照组比较。P 0 0 5 ，一P 0 0 1 ，P 0 0 0 1表3 尿毒症组与对照组最大运动速度比较( ；士s ) c m sT a b l e3C o m p a r i s o no fp e a kv e l o c i t yb e t w e e nc a s eg r o u pa n dc o n t r o lg r o u p组别BSM SM I 。B LB IM I对照组8 4 2 - 4 - 2 7 05 2 2 土1 8 65 6 4 + 2 0 96 9 9 2 0 87 2 0 + 3 1 9
9、4 9 8 + 3 2 0尿毒症组5 1 1 1 4 0 4 7 9 _ - 4 _ - 1 4 34 4 5 0 7 9 。5 3 4 1 7 2 。5 8 9 1 7 75 0 7 = I = 1 2 6组别M AB AB PM PM A SB A SM - P S V对照组5 2 2 士1 7 87 4 6 + 3 1 87 2 7 3 4 43 9 7 = t = 1 6 05 3 5 + 2 0 18 3 9 土3 8 16 3 7 士1 2 3尿毒症组4 6 7 + 1 7 74 7 9 - 4 - 1 4 8 4 9 6 = 1 = 1 4 5 4 8 7 1 7 23 8 5
10、+ 1 9 7 。4 1 l 1 3 6 4 8 1 0 8 1 一M P S V ：平均最大运动速度；与对照组比较，P O 0 5 ，一P O O l ，P O 0 0 13 讨论尿毒症性心肌病是尿毒症多种因素结合所引起的心脏病变，由于毒素及心脏负荷等的增加，尿毒症患者心肌改变明显，S o l o m o r ( 1 9 9 0 )报道5 0 例死于尿毒症的患者，尸检发现1 0 0 有心肌病变，而心肌收缩迟缓、收缩程度降低、收缩不同步都是心肌收缩功能受损的表现。第6 期朱法望。等组织同步显像对尿毒症性心肌病患者心摩收缩非同步性研究黄色区域表示达峰时间延迟，并显示具体达峰时间图l 尿毒症性心肌
11、病患者T S I 靶环图F i g 1T h eb u l l S e y ep i c t u r eo fT S Io fp a t i e n tw i t hU M图2 正常对照组T S I 均一的绿色靶环图F i g 2T h eh o m o g e n e o u sg r e e nb u l l S e y ep i c t u r eo fT S Ii nn o r m a ls u b j e c t心肌收缩依靠于耗能而主动缩短，心肌缺血时心肌能量供应减少，必然引起局部心肌运动异常，检出并分析收缩期局部心肌的运动特点，对进一步探索心肌收缩的生物力学及生理学机制和诊断心肌缺
12、血或心功能下降具有非常重要意义。目前由于各方面的原因，对尿毒症性心肌病的研究主要集中在整体收缩功能的测定方面巧J 。近年来，随着组织多普勒成像比33 的广泛应用，尤其是T S I 技术的出现，为研究心室的不协调而引起心功能的改变提供了新的方法。T S I 是由T V I 发展而来的一种新技术，可以自动检测正向峰值速度，对达峰时间来进行彩色编码，通过将这些实时运动数据重叠添加在三维超声图像上，实现了快速、实时、同步、直观地显示不同步运动的节段，并可同时定性、定量分析除心尖节段以外的所有心肌室壁运动的协调性。T s I 中彩色编码为绿色。提示达峰时间正常( 2 0 “ 1 5 0m s ) ，黄色
13、提示达峰时间轻度延长( 1 5 0 - - - - 3 0 0m s ) ，红色提示达峰时间中重度延长( 3 0 0 5 0 0m s ) 。在一个心动周期的收缩期中，当室壁运动无异常时整个左室( 同步) 运动显示为均一的绿色；有室壁运动延迟( 不同步性) 时，相应的室壁节段显示为黄色或红色 5 。7J 。我们首次用T S I 研究尿毒症患者心肌非协调性，结果表明：尿毒症性心肌病存在节段性心肌运动的非同步性，主要表现在各室壁的中间段，其达峰时间明显延长，其总达峰时间和平均达峰时间均明显延长，具有差异显著性( P 0 0 1 ) 。此外，我们通过综合分析发现：尿毒症性心肌病的临床综合评价心功能明
14、显下降，T e i指数明显增加，但E F 、F S ( 传统M 型方法主要取决于取样线位置。实际上是局部心功能) 等和对照组比较差异不明显，也进一步证明了尿毒症性心肌病患者存在节段性心肌运动异常改变。这和T S I 显示的结果具有相类似性质，同时也表明同步性下降可能影响心室的整体收缩功能。另外，本研究除1 例尿毒症性心肌病患者有4 ( 4 4 2 0 ) 节段存在达峰时间重度延长( 3 0 05 0 0m s ) 。表现为红色，其它的如存在达峰延迟均表现为轻度延迟( 1 5 0 3 0 0m s ) ，共1 7 5 ( 1 7 5 4 2 0 ) 节段，发生率为6 5 70 A ( 2 3 3
15、 5 ) 。这也表明，尿毒症性心肌病和冠心病及肥厚性心肌病等达峰时间显著延迟【8 。有明显区别，这可能是尿毒症性心肌病主要是毒素及心脏负荷的改变弥漫性浸润各室壁节段的心肌，而不像冠心病主要是局部血管的堵塞而引起相应节段改变，肥厚性心肌病病变主要表现室间隔上。本研究还发现：尿毒症组基底段的最大运动速度大于中间段，其速度递减规律没有改变，和有关文献报道一致【7 ，各节段的平均最大运动速度明显小于对照组，以基底段为明显。这和达峰时间延迟主要表现在中间段不一致，主要可能是速度指标侧重于反映收缩性能的改变，而同步性指标更适于反映心电传导和收缩顺序的差异，从另外一方面更加证实了尿毒症性心6 3 8 浙江大学学报( 医学版)第3 8 卷肌病的损害是弥漫性的，可能表现在有些节段达峰延迟，有些节段峰值速度改变。也和各节段的达峰时间没有明显的延迟一致，即出现甚至大范围的红色区域。这可能主要是轻微病理变化不同引起的。综上所述，T S I 能较好地快速地通过颜色的改变直观地显示室壁运动的时间延迟特征，同时又能对达峰时间和最大运动速度进行定量分析，从而较好地评价心室的局部功能，比T V l更简单、更方便、更直观地反映心肌的运动异常。随着超声诊断仪和软件的不断更新和普及，它将发挥更加重要的作用，成为无创评价尿毒症性心肌病局部病变的有效手段。
