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1、医学论文医学论文- -炙甘草汤之君药为生地黄论炙甘草汤之君药为生地黄论【 【摘要摘要】 】 炙甘草汤是临床常用方剂，然而后世医家对该方君药尚缺乏统一认识。本文从君 药的含义、炙甘草汤证病机、生地黄本草源流及功效、剂量等方面阐述本方君药 应为生地黄。 【 【关关键词键词】 】 炙甘草汤 君药 生地黄炙甘草汤首见于伤寒论辨太阳病脉证并治篇，其云：“伤寒脉结代，心动悸，炙 甘草汤主之。”金匮要略血痹虚劳病脉证并治篇附方：“炙甘草汤(一云复脉汤) ，治虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。” 此方正如喻昌言：“仲景伤寒门内治邪少虚多、脉结代之圣方也，一名复脉汤，千 金翼用
2、之以治虚劳，外台用之以治肺痿，究竟本方所治，亦何止于二病哉 ！”然而，后世医家对该方君药尚缺乏统一认识。有的认为生地黄为君，如柯韵伯 曰：“用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开后学滋阴之路也。”(古今名医方论卷一)有的认为炙甘草为君药，如钱潢云：“此方以炙甘草为君 ，故名炙甘草汤。”(伤寒溯源集卷二)更有认为炙甘草、生地黄共为君药1，可 谓众说纷纭，莫衷一是。笔者认为该方之君药应以柯韵伯所言为是，现就此探讨 于下。君药的含义所谓君药，素问至真要大论云：“主病谓之君，佐君为之臣，应臣为之使。”其后 金人张元素言“力大者为君”，并在医学启源用药各定分两中更具体地指出：“ 为君最多，
3、臣次之，佐使又次之，药之于证，所主停者，则各等分也。”元代李东垣 脾胃论对君药论述较为详尽，其曰：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之， 不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”“凡药入所用，皆以 气味为主，补泻在味，随时换气，主病为君，假令治风，防风为君，治寒，附子为 君，兼见何病，以佐使药治之，此治方之要也。”清吴仪洛在成方切用中进 一步解释：“主病者，对证之要药也，故谓之君，君者味数少而分两重，赖之以为主 也。佐君谓之臣，味数稍多，而分两稍轻”由此可见，君药即针对主病或主证 起主要治疗作用的药物，是方剂组成中不可缺少的部分，君药药味较少，而且不 论何药作为君药，其用量比
4、作为臣、佐使药应用时要大。炙甘草汤证病机炙甘草汤列太阳篇末，冠伤寒。何谓伤寒？素问热论有：“今夫热病者，皆伤寒 之类也。”仲景又曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳 俱紧者，名曰伤寒。”此示病由外感而起，外邪犯表，首犯太阳，导致太阳生理功 能异常，发则为太阳病。太阳表证有太阳中风证、太阳伤寒证和太阳温病。炙甘草汤条上白虎汤方有：“伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。”今至炙甘 草汤条不详其变，不见太阳表证，而出现心动悸，脉结代的证候，说明表邪尚未 解除，病已由表入里，由于太阳与少阴互为表里，故亦由阳转阴损及少阴，少阴 为心肾两脏，若不传足少阴肾，便传手少阴心，若少
5、阴内虚，则极易出现少阴心 悸之证，心之阴血亏虚，阴损及阳则阳气不续，脉道失充，气血运行艰涩，脉难持 虚，而现脉结代。所以，炙甘草汤证病机应为正虚挟邪，正虚为心之阴阳气血受 损，邪为表证未解，而以阴血亏虚为根本，此乃“证”之关键。故须滋阴补血，以图 充脉养心，心既得养，则阳气得续，脉道利，正气来复则诸症可愈。而本方唯有生 地黄具统解诸证之功效。炙甘草汤之君药应为生地黄炙甘草汤中生地黄之本草源流 地黄原有干地黄、生地黄、熟地黄之别。其名始载于神农本草经，谓：“干地黄， 味甘，生者尤良。”神农本草经序例总结出中药有生用、熟用之分。考干姜 条下亦记有“生者尤良”之说，故此“生”是“鲜”，即指鲜地黄或生
6、地黄。后世医家 对此亦有共论，并对地黄之干、鲜品在药性、功用等方面有了更深刻的认识，故 之后的本草著作中，将此药物之干、鲜品种分条述之。生地黄之名始见于名医别 录，云：“生地黄，大寒。瘀血留血，衄鼻吐血，皆捣饮之。”熟地黄首见本草 图经，是唐代以后的加工炮制方法。神农百草经百种录有：“古方只有干地黄、 生地黄，从无用熟地黄。熟地黄乃唐以后之制法。“伤寒论之炙甘草汤所用生地 黄应是地黄的新鲜块根，也就原生地（本草正义）或鲜生地（本草便读），并非 现今所使用生地黄之称，现今所用生地黄实乃干地黄也。张璐本草逢原谓：“按 生地黄与干地黄，岂可混论，观本经主治，皆指新者而言，祗缘诸家本草 从未明言，且产
7、处辽远，药肆中仅有干者，鲜者绝不可得，是不能混用之失曷。”炙甘草汤中生地黄之功效 生地黄与干地黄两者炮制方法不同，功效有别。如药性论言：“（生地黄），解诸 热，破瘀血，通利脉闭绝，亦利水道，捣薄心腹，能消瘀血。”医学启源：“生地黄 气寒味苦，凉血补血，补肾水真阴不足。”本草逢原则称：“干地黄已经炙焙，力 能止血，安有伤中血痹，折跌筋伤等治乎。至于伤中日久，积聚内形，寒热外显， 并宜鲜者作汤，统领他药，共襄破宿生新之功。予尝纵览诸方，凡药之未经 火者，性皆行散，已经炙焙，性皆守中，不独地黄为然。”从以上论述可知，地黄鲜 品功效绝非其炮炙品可替代。鉴此，神农百草经百种录中指出炙甘草汤中生地 黄的作
8、用：“地黄专于补血，血补则阴气得和而无枯燥拘牵之疾矣，熟地黄以 之加入温补肾经之药中，颇为得宜，若于汤剂及养血凉血等方，甚属不合。盖地 黄专取其性凉而滑利流通，熟则腻滞不凉，全失其性矣。又仲景伤寒一百三十 方，惟复脉用地黄。盖伤寒之病，邪从外入，最忌滋腻，即使用补必疏拓之性者方 可入剂，否则邪气向里，必有遗害。”炙甘草汤中生地黄之剂量 本方中地黄之分量达1斤之多，创张仲景所有经方中单味药物量之最，折合今之 剂量，达222g，考古今煎服方法不同，取原剂量的1/3，其量仍有74g之多2。 “中医用药难得之秘在于量上”，此语不仅揭示了量的重要，也揭示了方剂比例关 系的重要性。只考虑经方方名为君药，舍
9、弃药量的方法是不妥当的，不能全面反 映张仲景的学术思想。左季云言：“地黄分量独甲于炙甘草汤者，盖地黄之用，在 其脂液能营养筋骸，筋脉干者枯者，皆能使之润泽也。故沈亮宸曰：此汤为千古养 阴之主方也。”临床应用表明，生地黄重用效果明显，对阴血亏损型心律失常有很 好的疗效，且未发现有明显副作用，此点亦证明仲景经验之可靠3。炙甘草汤病机为正虚挟邪，阴血亏虚为根本，而生地黄在炙甘草汤中既能滋养阴 液，以复脉之本，又能补血活血，通行血脉，使补中有行，且可以清热生津，达表 祛邪。一药兼三职，分量又独重，完全符合君药的含义。炙甘草在原方用量为4两，通观伤寒论、金匮要略158方次中皆现甘草之身影 ，在所有方剂中
10、，橘皮竹茹汤方中甘草量为最大，达5两，而在甘草泻心汤、芍药 甘草汤等方中也有4两之多，一味甘草，被仲景运用得纵横融汇，左右逢源。究其 原因，甘草有强固、监制、缓急、协和之功，在不同配伍结构中发挥不同功效4。 但从炙甘草在方中功效来看：其补气之力不如人参，滋阴养血之力不及地黄、麦 冬、阿胶，温阳之力不如桂枝；从其剂量来看，量仅为地黄用量的14，何以能成 统领之将?方以炙甘草为名者，实取其载药入心，以充血脉，使气充则血行之意。综上，炙甘草汤应以生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴，然寒凉之气，无以奉发陈 蕃秀之气，而寒终不散，故必须参、桂佐麦冬，以通脉散寒，姜枣佐地黄、炙甘草 ，以和营达邪，阿胶、麻仁亦
11、佐地黄补血，而真阴自复。程知伤寒论议释曰：“心 主血，脉结代，心动悸，则是血虚而真气不续也，故峻补其阴以生血，更通其阳以 散寒，无阳则无以绾摄微阴，观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草 汤，而后知伤寒有补阴之法也。”后世医家，如沈金鳌用治热劫燥病，吴鞠通用本 方化裁之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等治温病伤阴之证，用 临床实践佐证了该方滋阴养血立方本意，扩大了该方的使用范围。【 【参考文献参考文献】 】1 畅洪升.伤寒论炙甘草汤发微J.北京中医药大学学报.2002， 25（2）：1112.2 李具双.汉唐时期药用衡制及量值考J.北京中医药大学学报.2004，27（2）：13.3 周龙妹.经方重剂医心病J.上海中医药杂志.1989.(5)：36.4 李心机.伤寒论疑难解读M.北京：人民卫生出版社，1998.255 258.
