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1、医学论文医学论文- -三焦辨证法辨证论治过敏性紫癜三焦辨证法辨证论治过敏性紫癜【 【摘要摘要】 】 本文运用三焦辨证法对过敏性紫癜的分型、病因病机进行分析，并运用辩证治疗 进行临床经验证明，运用三焦辨证法治疗过敏性紫癜不但可以避免临证分型的 复杂化，同时将祖国医学的脏腑辨证融入其中，充分体现了整体观念的思想，也 是温病学思想治疗杂病的一个新思路。 【 【关关键词键词】 】 紫癜，过敏性/中医药疗法； 儿童； 三焦； 辨证论治； 藏象学说过敏性紫癜是儿科常见的出血性疾病之一，是一种以毛细血管炎为主要病理改 变的变态反应性疾病。临床以双下肢皮肤紫癜，常伴有关节肿痛、腹痛、便血、尿 血和蛋白尿为主要
2、表现，多发生于28岁儿童，男孩多于女孩，四季均可发病， 以春秋居多。该病属中医“血证”范畴，并与“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜风”、“斑毒” 等病证相似。因其辨证论治多样化，目前尚缺乏统一的标准。本文运用三焦辨证 法对该病的病因病机进行分析，确定其主要病位及其治则。作者多年的临床经验 证明，三焦辨证法治疗该病，不但避免了临证分型的复杂化，同时将祖国医学的 脏腑辨证融入其中，充分体现了整体观念的思想，也是温病学思想治疗杂病的一 个新思路。辨证论治是中医理论与实践的精髓；藏象学说是辨证论治的理论指导。目前辨证 论治体系包括脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等诸多 方法，但其万“辨”
3、不离其宗的是藏象学说理论根源，故中医辨病应当以藏象学说 为理论主体。三焦辨证学说是藏象学说的发展，源自难经、内经，发扬于孙 思邈、张仲景、刘河间等。明清时期，由于温病的流行，吴又可、叶天士等医家将 其运用于温病的辨证论治，并形成了温病学的三焦辨证理论。至此，三焦辨证理 论已发展至巅峰。近年来，三焦辨证理论已应用于治疗非典型性肺炎、结石病、 糖尿病肾病、脾胃疾病、难治性肾病综合征、成人斯蒂尔病等许多疑难杂病的辨 证治疗，取得较好疗效。本文将从紫癜的分型、病因病机和辨证治疗等方面进行 探讨。1 紫癜的病因病机的复紫癜的病因病机的复杂杂性与三焦辨性与三焦辨证证的关系的关系现代医学认为，紫癜的病因尚未
4、明确，与感染、食物、药物、疫苗、寄生虫、恶病 质等有关。祖国医学认为该病的病机不外乎热、虚、湿、瘀，与五脏的关系密切， 从病因着手论述与研究该病者近年来层出不穷，但将该病与脏腑相联系者却少 之又少。作者认为该病的论治不但要从病因入手，更不能忽视所属脏腑。首先，从发病原因来看，如金匮要略脏腑经络先后病脉证第一所言“千般疢难 ，不越三条：一者，经络受邪，内入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传 ，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽”。此外，金张从正在仲景之论后更有发挥，认为“天之六气，风湿暑燥火寒；地之六 气，雾露雨雹冰泥；人之六味，酸苦甘辛咸淡。故天邪发
5、病多在乎上，地邪发病多 在乎中下，人邪发病多在乎中。”与仲景之论，相得益彰。此虽但言杂病之因，但 对于紫癜论治尤为适宜。首先，从“天之六气”来说，小儿易感风热、风寒之邪，加 之小儿体属纯阳，感邪易从阳化火、化热，热盛易迫血离经发为紫癜，此证病位 在肺，属上焦，应于张从正之“天邪发病多在乎上”理论，故概括为上焦证；其次， 从“六味”来说，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，或因饮食不节、嗜食辛辣、恣食肥甘等 ，或因上焦病传至中焦，均可使脾胃蕴湿生热，热伤血络发为紫癜。此证病位在 脾胃，属中焦，应于张从正之“人邪发病多在乎中”理论，故概括为中焦证；最后， 从“地之六气”来说，“雾露雨雹冰泥”的致病因素，一般来
6、说于小儿较为少见，而 先天不足、病久不愈、中焦病传至下焦等因素，均可累及于下焦肝肾，可概括为 下焦证。此证应于仲景之“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。其次，从病机来看，虽然紫癜在发病因素、感邪方式上有三焦之别，但由于病证 的临床表现和病机的错综复杂，使得在临证过程中，又必须防止机械地从病因学 角度单纯治疗的弊病。因此，紫癜的辨证治疗必须综合所有的临证资料，从不同 侧面认真分析，做到证治异同，提高临证疗效。如上焦证在表现为发热、咳嗽等 外感症状的同时，亦因中焦脾胃虚弱或喂养不当等因素表现为腹痛、便血等中焦 证症状，还可因先天不足或中焦传变而表现血尿等下焦证。关于其病机的论述较 为
7、繁多，如诸病源候论患斑毒候指出“热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉”， 医宗金鉴外科心法要诀葡萄疫篇之注指出“此证多因婴儿感受疠疫之气，郁于 皮肤，凝结而成”。总之，紫癜因其病位在上、中、下三焦侧重的不同，感邪方式又有三焦之别，在病 机上表现病因、病位、病机、临床表现的复杂性和交叉性，故强调在辨证治疗过 程中，将紫癜与三焦辨证有机地结合，切不可以偏概全，机械而不加辨证的分析 。2 由紫癜的由紫癜的临证临证表表现现辨病位及与三焦辨辨病位及与三焦辨证证的关系的关系过敏性紫癜，临床表现具有多样性。现代医学根据其表现的侧重点不同，分为皮 肤型、腹型、关节型、肾型四型。祖国医学尚未建立统一的分证标准，但目前
8、大多 分为风热伤络型、血热妄行型、气不摄血型、阴虚火旺型、肝肾阴虚型等。作者认 为，只有明确分证思路才能形成辨证的、系统的、科学的治疗方法，从临证表现 入手，分证如下。2.1 上焦证 发病急，常伴有外感症状，如发热，咳嗽，全身不适等。紫癜色鲜明，为斑丘疹， 大小形态不一，好发于下半身，出没无常，反复发作，常伴有瘙痒，舌质红或淡红 ，苔薄黄、薄白或微腻，脉浮数。分析：感受外邪，卫表失和则见外感症状；肺主皮毛，则紫癜多只见于皮肤；风性善行数变，则紫癜出没无常、伴有痒感。本证与现 代医学中的皮肤型紫癜基本吻合。2.2 中焦证 （1）起病急，平素嗜食肥甘或饮食无度，紫癜遍布，色鲜红，口气臭秽、腹痛、腹
9、胀 、便秘，有鼻衄，齿衄，便血，舌质红，苔黄，脉滑数。（2）紫癜遍布，色深红，消退 较慢，关节肿痛，腹胀痞满，纳呆便溏，神疲乏力，舌淡红或淡白，苔白腻或黄腻 ，脉缓或濡。 分析：脾胃素虚、或饮食不节等均可使脾胃蕴湿生热，热迫血溢发为紫癜，脾胃运 化功能失司，而见腹胀、便秘，或腹胀痞满、纳呆便溏，神疲乏力等；脾主四肢，湿 邪留恋关节而见关节肿痛，与现代医学关节型紫癜基本吻合，热邪灼伤肠络则见 便血、腹痛等，与现代医学腹型紫癜基本吻合。2.3 下焦证 紫癜反复发作，迁延日久，色暗淡，尿血，伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头 晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。分析：病久或中焦证传至下焦而见尿血，伴腰膝酸软
10、、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣等肝肾阴虚证，此证与现代医学的肾型紫癜基 本吻合。总之，紫癜表现是多样的，在辨证上，只有辨清主次、综合分析、整体把握才能明 确病位、准确地指导治疗。此外，在上三证概括的基础上，紫癜的分证并不是停 滞的、静止的，亦可按照三焦传变的规律而变，如上焦证传至中焦、中焦证传至 下焦或上焦证未传而愈（轻）、上焦直中下焦（重）等，应“谨守病机”，灵活掌握。3 紫癜辨紫癜辨证证治治疗疗的三焦分的三焦分证证综上，通过对紫癜病因病机、临床表现的分析，结合作者的临床治疗经验，逐渐 理清了针对临床辨证和治疗的特点，总结出紫癜的三焦辨证的辨证思路，给临床 中治疗紫癜研究起到了重要的指导作用
11、。3.1 上焦证 证候表现、分析见上。遵循吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的原则，从肺论治，以 疏风开肺，解毒通络为治则，选用辛凉平剂之银翘散为主方，随症加减。素问至 真要大论曰：“诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。” 该方出自温病条辨，方中金银花、连翘，既有辛凉透邪清热之效，又有芳香辟 秽解毒之功，为君药；薄荷疏风清热解表，为臣药；荆芥穗、豆豉二者“制性取用”， 助君药开毛窍而逐邪，为佐药；桔梗宣肺利咽；甘草清热解毒；竹叶清上焦热；芦 根清热生津，皆是佐使药。3.2 中焦证 本证病因侧重不同，有热重于湿者，有湿重于热者，但病位均不离中焦脾胃，故 在辨证上均遵循吴鞠通“治
12、中焦如衡，非平不安“的原则，在选方用药上时时顾护 脾胃。3.2.1 脾胃积热 证候表现、分析见上。以理脾清胃，消积通络为治则，选用清胃散为主方，随症加 减。该方出自兰室秘藏，方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火；升麻为臣，清热 解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而 无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热则阴血亦必受损，故以生 地凉血滋阴；丹皮凉血清热，皆为臣药；当归养血和血，为佐药。升麻兼以引经为 使。诸药合用，共奏清胃凉血之效。3.2.2 湿蕴中焦 证候表现、分析见上。以健脾化浊，除湿通络治则，选用平胃散为主方，随症加减 。该方出自太平惠民和剂局方
13、，方中重用苍术燥湿运脾为君；厚朴行气化湿，消 胀除满为臣；陈皮行气化滞为佐；炙甘草健脾和中，调和诸药为使。诸药合用，共 成健脾化浊，除湿通络之功。3.3 下焦证 证候表现、分析见上。遵循吴鞠通的“治下焦如权，非重不沉”的原则，以滋补肝肾，养血通络为治则，选用六味地黄丸 为主方，随症加减。该方出自小儿药证直诀，方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓， 为君药；山茱萸温养肝肾而涩精；怀山药补脾益气而固精，二者用为臣药。三味药 相配，共同发挥补益肝、脾、肾的作用，效力全面，且以补肾阴为主，补其不足， 可治“本”；泽泻泄肾利湿，并可防止熟地黄滋腻太过；丹皮能够清泻肝火，同时可 以制约山茱萸收涩太过；茯苓淡渗脾湿
14、，帮助怀山药健运脾胃，并防止脾土壅滞 太过。这三味为泻药，泻湿浊，平其偏盛，为佐药，治标。本方三补三泻，滋补不 留邪，降浊不伤正，为通补开合之剂。此外，本证病位虽在下焦肝肾，但久病多伤 及气阴，故在治疗时兼顾益气养阴。中医理论认为“离经之血便是瘀”，血证论中亦云：“凡物有根者，逢时必发，失 血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血”，故在紫癜辨证论治中，无 论病因、病位，不可忽视“瘀”的存在，均可佐以少量的活血化瘀之品。从上面三类证候可看出，三焦辨证不仅是紫癜三类证候的概括，也提示了三者从 上到下发展的变化规律，标志着紫癜由上到下，向纵深发展的三个阶段，综上， 紫癜的辨证遵循三焦辨证，不但病因、病位明确，治疗也将更加规范系统。
