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1、第 1 页其他内容串讲其他内容串讲大纲要求大纲要求（一）围手术期处理 （二）营养（三）感染 （四）创伤和火器伤（五）烧伤 （六）乳房疾病（七）中毒 （八）中暑围手术期处理围手术期处理1.手术限时分类 ：急症手术：外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂。限期手术：各种恶性肿瘤根除术。择期手术：良胜肿瘤切除术、腹股沟疝修补术。2.术前准备：胃肠道准备：术前术前 12h12h 禁食，禁食，4h4h 禁水。禁水。脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟 2 周，最好 6 周。高血压：160/l00mmHg，手术当天早晨降压药。心脏病：心肌梗死者半年内不施行择期手术；心衰最好在心衰控制 3-4 周后手术
2、；手术耐受力最差的是急性心肌炎患者。糖尿病：通过饮食控制者，无特殊；降糖药物，术晨停用；控制血糖于 5.6-11.2mmol/L。预防应用抗生素指征涉及或接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，清创时间较晚，或所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。3.术后不适的处理：疼痛：24 小时内最剧烈，此后逐渐减轻。恶心、呕吐：多为麻醉反应。呃逆：上腹部手术术后顽固性呃逆，需警惕膈下感染。4.术后并发症：术后出血：胸腔手术后从胸腔引流100ml/h，就提示有内出血；200ml/h 连续 3
3、 小时，就需开胸止血。发热：早期多为非感染因素，术后 3-6 天常为感染。肺不张、肺炎：叩击胸背部，鼓励咳嗽和深呼吸。切口裂开表现：腹部突然用力时，自觉切口疼痛和松开，有淡红色液体流出。处理：无菌敷料覆盖，麻醉下缝合，加用减张缝线。第 2 页营养营养1.营养需求正常人：25kcal/kgd一般手术患者：30kcal/kgd严重创伤、感染患者：35kcal/kgd2.营养状态评定体重 蛋白：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白。淋巴细胞3.肠内营养指征：能进食者并发症：误吸：多见于年老体弱、昏迷者。预防-半卧位，间断停止并回抽。腹胀、腹泻：与输入速度、溶液浓度及渗透压有关肠内营养是首选，经济、安
4、全、健康（肠粘膜）4.肠外营养指征：不能进食：消化道先天畸形因病需禁食：胰腺炎、消化道瘘单靠进食无法提供足够营养：短肠综合征、严重烧伤、感染术前纠正营养不良等途径外周静脉：2 周内，受浓度、速度限制中心静脉第 3 页导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉营养液要求氮热比氮热比1:1001:100 150150并发症：分为技术性、代谢性及感染性三类高血糖：胰岛素用量不当所致，严重的高血糖可导致高渗性非酮性昏迷感染性并发症：与置管技术、导管使用及护理有关，多发于术后 2 周左右，寒战、高热，除外其他常见感染感染感染1.病理特异性感染结核破伤风和气性坏疽真菌感染2.疖：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感
5、染最常见致病菌：金黄色葡萄球菌红、肿、痛的小硬结-中央坏死-脓栓-破溃流脓危险三角区：两侧口角至鼻根，此处病变可经静脉入颅，引起颜面肿胀，寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷。治疗：早期促使炎症消退-热敷理疗；化脓时应及时排脓；第 4 页引起全身症状时应用抗生素。3.痈：邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染最常见致病菌：金黄色葡萄球菌疖n，症状重，唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，危险性更大。治疗：及时使用抗菌药物；初期可用 50%硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、金黄散等；脓肿形成时切开排脓：“+”或“+”切口，切口应超出病变边缘，深达深筋膜，但不切开深筋膜。唇痈切忌切开4.皮下急性蜂窝织炎最常见致
6、病菌：溶血性链球菌肿胀疼痛，表皮发红、界限不清，全身表现治疗：抗生素，早期可敷贴，形成脓肿应切开引流5.丹毒：皮肤淋巴管网的急性炎症感染最常见致病菌：乙型溶血性链球菌片状皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚，局部烧灼痛治疗：卧床休息，抬高患肢50%硫酸镁液湿热敷第 5 页全身应用抗菌药物6.脓性指头炎：手指末节掌面的化脓性感染最常见致病菌：金黄色葡萄球菌疼痛、肿胀，全身症状治疗：初期悬吊前臂平置患手，避免下垂抗生素切开排脓：末节指侧面做纵切口,远侧不超过甲沟的 1/2，近侧不超过指节横纹，剪去突出的脂肪使脓液引流通畅7.常见细菌的脓液特点绿脓杆菌：淡绿色，甜腥臭味，常见于烧伤大肠杆菌：无臭味
7、；金葡菌：稠厚，黄色，可发生转移性脓肿溶血性链球菌：稀薄，量大，淡红色8.不同细菌所致败血症G+细菌：阳性菌，阳光下晒着，所以很少寒战G-细菌：阴性菌，阴冷，常以寒战起病9.全身感染诊断体液培养：血培养、脓液培养、分泌物培养血培养抽取时机：应用抗生素之前，发生寒战高热时10.破伤风破伤风梭菌，可有芽胞，为专性厌氧菌，革兰染色阳性致病机制：外毒素，主要是痉挛毒素，引起肌紧张与痉挛第 6 页最先受影响的肌群是咀嚼肌，张口困难、苦笑面容，最后可累及膈肌诱发因素：光、声、接触、饮水治疗：清创；抗毒素中和游离的毒素，早期有效；避免骚扰、刺激，镇静解痉；防止并发症。牙关紧闭苦笑面容破伤风最严重的并发症是？
8、呼吸骤停11.气性坏疽梭状芽胞杆菌，厌氧菌开放性外伤，特点是病情急剧恶化，肢体严重肿胀，皮下积气，皮肤表面大理石样斑纹，伤口可有恶臭预防的关键是尽早彻底清创治疗：急症清创；抗生素首选青霉素，1000 万 U/d；高压氧治疗；若病变严重，患肢无法保留，则需截肢。烧伤烧伤1.面积计算儿童：头颈 9%（12年龄）%，双下肢 46%（12年龄）%九分法手掌法3，3，35，6，713，13，会阴 1屁股占 5 脚占 7小腿 13 大 21女性臀足 1 比 1都是双侧要牢记第 7 页五指并拢的掌面面积2.深度判定：三度四分法烧伤：仅伤及表皮浅层，表面红斑状、干燥，烧灼感浅烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层
9、。局部红肿明显，水泡形成，疼痛明显深烧伤：伤及皮肤的真皮层，可有水泡，痛觉较迟钝烧伤：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。无水泡，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失。第 8 页3.治疗原则深度烧伤组织是全身感染主要来源，应早期切除，前提是病情稳定浅水泡皮应于保留，深烧伤的水泡皮应予清除休克是最常见死亡原因，早期为低血容量性休克，后期为感染中毒性休克4.补液治疗 补液量=丢失量+日常需要量第一个 24 小时：丢失量-每 1%烧伤面积（、 ）每千克体重应补胶体和电解质液共1.5ml（小儿 2.0ml）。胶体和电解质液的比例为 0.5：1（晶多胶少），日常需要量2000ml。总量一半于 8h 内输入；
10、第二个 24 小时：丢失量为第一天的一半，比例不变，日常需要量仍为 2000ml。4.补液治疗 第 9 页二三烧伤有渗出面积体重一点五晶体占一胶点五再加两千要记住乳房疾病乳房疾病1.乳头溢液血性溢液：乳管内乳头状瘤；黄色或黄绿色溢液：囊性增生病。2.X 线检查钼靶 X 线摄片：射线量少，用于乳腺癌筛查；干板照相：射线量大，优点是肿块边缘清晰。3.急性乳腺炎病因乳汁淤积；细菌入侵。临床表现最常发生在初产妇，红肿热痛，发热、乏力，脓肿形成。治疗及切开引流的注意事项一般不停止哺乳，应用健侧哺乳，感染严重者停止哺乳；第 10 页脓肿形成前以抗生素治疗为主；脓肿形成应及时脓肿切开引流。4.乳腺囊性增生病
11、临床特点：常见于 2540 岁女性，周期性：乳房胀痛和肿块，疼痛特点是具有周期性，与月经周期常相关。5.乳腺癌临床表现好发于外上象限易转移至腋窝淋巴结；早期无痛性单发肿块；酒窝征侵及“Cooper”韧带；橘皮样变癌细胞堵塞皮下淋巴管。酒窝征侵及“Cooper”韧带第 11 页橘皮样变癌细胞堵塞皮下淋巴管特殊类型炎性乳腺癌：发展迅速、恶性程度高、预后差，一般无疼痛，质硬而无明显肿块，常累及对侧。第 12 页乳头湿疹样乳腺癌（Paget 病）：恶性程度低，进展缓慢，病变皮肤如湿疹样。分期分期T1：肿瘤最大直径2cm。T2：肿瘤最大直径2cm，5cm。T3：肿瘤最大直径5cm。T4：癌瘤大小不计，凡
12、侵及皮肤或胸壁，包括炎性乳腺癌均属于此期。N0：同侧腋窝淋巴结无转移。N1：同侧腋窝可推动的淋巴结转移。N2：同侧腋窝淋巴结转移融合，或与周围组织粘连。N3：同侧锁骨上淋巴结及同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。 第 13 页M1：有远处转移。治疗手术：保乳术后必须放化疗；化疗：以 6 个周期为宜；内分泌治疗ER、PR 阳性者应用：他莫昔芬-三苯氧胺；其他：放疗、靶向生物治疗、中药治疗。中毒中毒1.临床表现皮肤黏膜樱桃红色：CO 中毒；瞳孔扩大：阿托品中毒；瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡中毒；苦杏仁味：氰化物中毒；大蒜味：有机磷农药中毒；电池厂工人：铅中毒；温度计厂工人：汞中毒。2.治疗停：立
13、即停止接触毒物；清：迅速清除进入体内但尚未吸收的毒物，吞服强腐蚀性毒物不宜洗胃；排：促进已吸收的毒物排出，利尿、透析；解：解毒药。治疗-解毒药铅锰中毒依地酸二钠钙；氰化物中毒亚硝酸盐-硫代硫酸钠；杀鼠剂（氟乙酰胺、氟乙酸钠）乙酰胺；汞、砷中毒二巯丙醇。3.急性有机磷农药中毒发病机制胆碱酯酶失活，乙酰胆碱蓄积第 14 页临床表现毒蕈碱样症状：瞳缩、腺泌、肠痉；烟碱样症状：肌颤、管缩、压升肌颤、管缩、压升；中枢神经系统症状：头晕、头痛、乏力、烦躁不安、共济失调，重者意识模糊，甚至昏迷。诊断毒物接触史：有时不详，典型临床表现，特殊的大蒜味，全血胆碱酯酶活力测定是诊断的特异性实验指标。治疗-关键是彻底
14、清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。洗胃：很关键，尤其是刚服用者，敌百虫中毒禁用敌百虫中毒禁用 2%2%碳酸氢钠洗碳酸氢钠洗胃。解毒药：阿托品和氯磷定等胆碱酯酶复活剂，阿托品对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，阿托品剂量应直到“阿托品化”表现。支持和对症治疗。4.急性一氧化碳中毒病因职业中毒生活中毒发病机制影响 Hb 与氧气的结合，影响 Hb 与氧气的解离，第 15 页影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍氧的利用。临床表现皮肤粘膜樱桃红色，急性一氧化碳中毒迟发脑病（神经精神后遗症）急性 CO 中毒患者在意识恢复后，经约 260 天“假愈期”，再次出现精神神经症状，如意识障碍、偏瘫、失语、失
15、明等。治疗终止 CO 吸入，撤离现场；氧疗：轻度者可用鼻导管和面罩吸氧，中重度者高压氧舱治疗；机械通气：呼吸停止者；血浆置换术：危重症者；防治脑水肿、促进脑细胞代谢；防治并发症和后遗症。中暑中暑1.临床表现（1）先兆中暑：头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高（2）轻症中暑：体温38，面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等虚脱表现（3）重症中暑：热痉挛：严重的肌痉挛伴有收缩痛；热衰竭：头痛、头晕-口渴、胸闷-脉搏细弱、血压偏低；热射病：致命性急症，高热（41）和意识障碍。第 16 页2.治疗（1）先兆中暑与轻症
16、中暑：应立即将患者撤离高温环境，酌情补液降温；（2）重症中暑1）热痉挛与热衰竭：撤离高温环境，补液；2）热射病：须紧急抢救，降温速度决定预后体外降温：低温环境、冰袋、擦浴、电扇、空调；体内降温：冰盐水进行胃或直肠灌洗，冷盐水透析，自体血降温后回输；药物降温：氯丙嗪；对症治疗。其他习题讲解其他习题讲解患者入院时血压 150/96mmHg。针对此血压值正确的处理措施是A.术前用降压药B.术前不用降压药C.术后不用降压药D.术中用降压药E.术前术后均用降压药 【正确答案】B为了预防该患者术后并发肺不张，最主要的预防措施是A.应用大量抗生素B.应用祛痰药物C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽D.蒸汽吸入E.氧气吸入 【正确答案】C下列哪种手术不应预防性应用抗生素A.结肠癌根治术B.腹外疝修补术C.门静脉高压症门体分流术D.甲状腺癌根治手术E.主动脉瘤切除血管移植术【正确答案】B全胃肠外
