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1、 新东方在线医学网(http:/ 2017 年临床执业医师考试复习资料，归纳总结临床执业医师考试重点,难点和考点汇总整理,对老师在临床执业医师考试辅导学习中的精华内容做出归纳总结和提炼,并提供临床执业医师考试复习资料下载。消化系统消化系统(75 分左右分左右)解释解释:黄色是歌诀黄色是歌诀粉红最重要粉红最重要绿色是我的旁白绿色是我的旁白红色是重点红色是重点第一节第一节 食管、胃、十二指肠疾病食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病一、胃食管反流病(GERD)（一）（一） 发病机制发病机制1)抗反流防御机制：抗反流防御机制：抗反流屏障：组成由“三食两膈三食两膈”食管下括约肌（食管下括约肌（LES）
2、 、食管与胃底间的锐角（、食管与胃底间的锐角（His 角）角） 、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带食管韧带共同构成。主要发病机制：1、一过性下食管括约肌一过性下食管括约肌松松弛（弛（TLESR）：胃食管反流病的最主要机制最主要机制正常人 LES 静息压（LESP10）：1030mmHg2、食管清酸能力下降降。3、胃排空空延迟4、食管粘膜屏障破坏坏。5、下食管括约肌压力降降低。 “松松 降降 空空 坏坏”直接记这四个字直接记这四个字2)返流物对食管黏膜的攻击作用返流物对食管黏膜的攻击作用（二）临床表现（二）临床表现主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感剑突
3、后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛反酸和胸痛=（烧心（烧心+反酸）反酸）-考题第一行考题第一行新东方在线医学网(http:/ 1 小时出现小时出现。如果出现其他症状如咽部不适、异物感是因为：酸返流引起食管上段括约肌压力升高酸返流引起食管上段括约肌压力升高为了其降低压力降低压力首选药物首选药物：钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂（三）辅助检查（三）辅助检查 1、判断胃食管反流病金标准金标准：内镜检查内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）内镜是检查的最准确方法（确诊） ；2、 i. 24 小时食管小时食管 PH 监测监测:判断有无酸返流的金标准金标准ii. 24 小时食管小时食管 PH 监测监测:答案里没有内
4、镜或者做内镜无效用答案里没有内镜或者做内镜无效用 24 小时食管小时食管 pH 监测监测3、滴酸试验：15 分钟内阳性-活动性食管炎。( (四四) ) 诊断诊断临床表现和辅助检查（五）并发症（五）并发症上消化道出血、食管狭窄、Barrett 食管食管是最重要最重要的并发症的并发症（食管的鳞状上皮细胞被胃的柱状上皮细胞所取代是食管腺癌的癌前病变）（六）治疗（六）治疗 一般治疗 避免睡前 2 小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低 LES 压力的食物及药物。 药物治疗首选药物首选药物：质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑奥美拉唑（又叫洛赛克
5、）20mg，每日 2 次，连续应用 7-14 天，症状明显改善支持 GERD促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮H2 受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度注意：注意：1.胃食管反流病最可靠的检查胃食管反流病最可靠的检查内镜。内镜。2.胃食管反流病治疗药物：拉唑类。胃食管反流病治疗药物：拉唑类。新东方在线医学网(http:/ 4 段：颈段颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；胸上段胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段胸中段：（好发食管癌好发食管癌）自气管分叉平面至贲门口全长的上 1/2； 胸下段胸下段：（腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下 1/2； 歌诀：歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短胸最
6、长，腹最短，颈不长不短2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓质型）一窄（缩窄型）一厚（髓质型）一窄（缩窄型） ；一突出（蕈伞型）一凹陷；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型）（疡型）（1）髓质型髓质型：最常见最常见，占，占 55%-60%。食管呈管状肥厚。食管呈管状肥厚。（2）缩窄型（缩窄型（硬化型硬化型）：最易发生梗阻最易发生梗阻（3）蕈伞型蕈伞型：愈后较好。（4）溃疡型溃疡型：最易出现最易出现食管气管瘘，食管气管瘘，不易发生梗阻不易发生梗阻（5）腔内型腔内型：发生率最低的。食管组成：食管组成：1、上、上 1/3 横纹肌；横纹肌； 2、下、下 1/3 平滑肌平滑肌 3、中、中 1/3 为两者混合。为两者
7、混合。3、最常见的病理组织学类型：最常见的病理组织学类型：多为鳞癌多为鳞癌食管癌（一般的癌症）主要转移途径：淋巴转移淋巴转移。但肉瘤肉瘤以血行转移为主（二）临床表现（二）临床表现（1）早 期：进食哽噎感进食哽噎感或者没有表现。（2）中晚期：进行性吞咽困难进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是进行性吞咽困难是主要或者典型的表现主要或者典型的表现。题目中出现。题目中出现“进进行性吞咽困难行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。确诊中晚期的食管癌。如癌肿侵犯喉返神经声音嘶哑声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉返。压迫颈交感神经Horner（霍纳）综合征（霍纳）综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷） ；侵入气管、
8、支气管吞咽水或食物时剧烈呛咳吞咽水或食物时剧烈呛咳（三）实验室检查（三）实验室检查（1）X 线钡餐：早期早期局限性管壁僵硬局限性管壁僵硬；中晚期中晚期充盈缺损、狭窄、梗阻充盈缺损、狭窄、梗阻新东方在线医学网(http:/ 。（四）鉴别诊断：（四）鉴别诊断：（1）贲门失驰缓症：X 线钡餐：漏斗状或鸟嘴状漏斗状或鸟嘴状改变改变（2）食管静脉曲张：X 线钡餐：虫蚀样虫蚀样、蚯蚓状蚯蚓状、串珠样串珠样充盈缺损充盈缺损；（3）胃底静脉曲张：菊花样菊花样充盈缺损充盈缺损；（4）食管憩室：吞咽时有咕噜声咕噜声（5）食管平滑肌瘤：最多见最多见的食管良性肿瘤的食管良性肿瘤。食管 X 线钡餐可出现“半月状半月状“
9、压迹压迹。禁忌禁忌进行进行食管黏膜活检食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。致使黏膜破坏，导致恶性扩散。（五）治疗：（五）治疗：首选手术首选手术如果由于各种原因身体耐受性差如果由于各种原因身体耐受性差首选首选：放疗放疗胸中段、胸下段食管癌为了达到胸中段、胸下段食管癌为了达到根治根治目的手术方式目的手术方式：胃食管颈部吻合术：胃食管颈部吻合术注意：注意：1.急性胃穿孔急性胃穿孔-肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。2.放疗放疗-白细胞小于白细胞小于 3x109.血小板小于血小板小于 80x109.停止放疗。停止放疗。三、胃、十二指肠的解剖三、胃、十二指肠的解剖（一）胃的解剖
10、与生理（一）胃的解剖与生理1、胃的解剖：医学.教育网微信号：med66_cdel 胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域区域。2、胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。3、胃周围淋巴依据主要引流方向分为、胃周围淋巴依据主要引流方向分为 4 群：群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。歌诀：歌诀：小（小（胃小弯胃小弯）沈（）沈（上部上部）阳很）阳很肤浅肤浅（腹腔腹腔） ，小侠（，小侠（下部下部）女很）女很友善友善（幽门上幽门上） 。新东方
11、在线医学网(http:/ ，骑了，骑了一匹一匹（脾胰脾胰）马来到大（）马来到大（胃大弯胃大弯）上（上（上部上部）海。）海。 （小沈阳很肤浅，小侠女很友善，罗大佑是游侠，骑了一匹马来到大上海）（小沈阳很肤浅，小侠女很友善，罗大佑是游侠，骑了一匹马来到大上海）感觉没去年的好感觉没去年的好：小弯上腹腔，大弯上胰腺，小弯下幽上，大弯右门下小弯上腹腔，大弯上胰腺，小弯下幽上，大弯右门下（我稍微改动了下我稍微改动了下）胃动脉由腹腔动脉干而来。胃动脉由腹腔动脉干而来。胃的大小弯动脉来自：胃的大小弯动脉来自：左右网膜成大弯，左右动脉（胃左右动脉）成小弯。左右网膜成大弯，左右动脉（胃左右动脉）成小弯。来自于脾动
12、脉：来自于脾动脉：左膜（胃网膜左动脉）胃短（胃短动脉）后（胃后动脉）来脾。左膜（胃网膜左动脉）胃短（胃短动脉）后（胃后动脉）来脾。这段今年没讲这段今年没讲 我觉得还是有用的我觉得还是有用的（二）十二指肠的解剖（二）十二指肠的解剖十二指肠悬韧带（十二指肠悬韧带（treitz）是空肠起始部的标志。）是空肠起始部的标志。长长 25cm。四、急性胃炎四、急性胃炎（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制1.病因：病因：急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。目前已知有：药物药物（最主要原因）（最主要原因） ；感染；应激；乙醇；变质、粗糙和刺激性食物；腐蚀性物质；碱性反流；缺血；放射；机械创伤等。最主要
13、的病因最主要的病因是是非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAID)：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）2.发病机制：发病机制：(1) 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药（NSAID）：是最主要是最主要的病因如阿司匹林,吲哚美辛等引起的药物性急性胃炎，其机制是抑制前列腺素的其机制是抑制前列腺素的合成合成，降胃粘膜的抗损伤作用，降胃粘膜的抗损伤作用 (2) 应激应激（最特异的发病机制）（最特异的发病机制）：如严重的脏器疾病，大手术，大面积烧伤，休克或颅内病变所引起的应激性急性胃炎 （常表现为急性呕吐便血）应激不会引起慢性胃炎烧伤烧伤导致称 Curling 溃疡溃疡，中枢神经系统中枢神
14、经系统病变所致称 Cushing 溃疡溃疡(3)乙醇等引起的急性胃炎系由于其亲脂性和溶脂性能，亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障破坏粘膜屏障，引起上皮细胞破坏引起上皮细胞破坏新东方在线医学网(http:/ A 和其他胰酶破坏胃粘膜，产生糜烂HP（幽门螺杆菌）和急性胃炎没有关系，也不是急性胃炎的发病因素！（幽门螺杆菌）和急性胃炎没有关系，也不是急性胃炎的发病因素！（二）（二） 临床表现临床表现急性胃炎不会出现黄疸！急性胃炎不会出现黄疸！ 上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛。不同原因引起的急性胃炎，其临床表现不同。由药物和应激引起的急性胃炎，主要表现为呕血或黑便。诊断诊断 确诊确诊：急诊胃镜检查急诊胃镜检查，一般应在出血后出血后 2448 小时内进行小时内进行。腐蚀性胃炎急性期，腐蚀性胃炎急性期，禁忌禁忌胃镜检查胃镜检查。（三）（三） 治疗：治疗：首选首选：质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）1.应常规给予抑制胃酸分泌的 H2 受体拮抗剂或 PPI（首选） ，降低胃内酸度2.可用硫糖铝等具有
