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1、医疗费用赔付与保险损失补偿原则医疗费用赔付与保险损失补偿原则案例： 2001 年 8 月 22 日，冉某在某人寿保险成都分公司购买了一年期“意外伤害保险”。2002 年 7 月 10 日冉某意外受伤，经医院治疗后住院费用共计 1925.79 元，其中社会保险支付了 848.90 元，个人自付 1076.89 元。在向保险公司申请赔付后，保险公司于 2002 年 7 月 23 日向冉某发出人身险理赔通知，答复共计给付 998.29 元，即从医疗费总额中扣除自费部分的 78.6 元和社会保险已支付的 848.90 元。理由是，保险合同的格式条款有特别约定，“若通过其他途径支付了部分医疗费用本公司承
2、担剩余医疗费用的保险责任。”冉某在接受理赔处理后于 2004 年 3 月向法院起诉，要求法院判令该保险公司的免责条款无效，并向其赔付未付的保险金 848.90 元。2004 年 5 月 27 日，一审法院作出判决，确定特别约定中“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”免责条款无效，并责令该保险公司向冉某支付保险金 848.90 元。该保险公司在提起上诉后又撤诉。问题的提出案纠纷涉及到保险的一项重要原则即损失补偿原则，商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，一直是保险界和法学界争议的焦点。保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质，法学界和司法实务部门对这个问题则存在两种截然相反的主张。在
3、本案判决中，法院主要适用了保险法第 18 条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”经法庭调查表明，冉某与该保险公司签订的意外伤害保险合同中有专门的“责任免除”规定列明了该保险的除外责任，但“本公司承担剩余医疗费用的保险责任”的条款并未出现在免责条款中，而是出现在“特别约定”的第二大项第五小项中。法院认为，这种做法容易让投保人认为除了“责任免除”条款外就没有其他责任免除，而不会费力阅读冗长的特别约定。而且保险合同本来就条文繁多，将其列在小项中显然不能引起一般人的足够注意，所以保单中的除外责任没有达到法律的
4、要求。与本案情况基本类似的案件在国内还有几起，1不同法院的判决结果和判决理由差异较大，而当事人争议的焦点均集中在保险公司对公费医疗、社会医疗保险基金等所支付的医疗费用是否还应承担保险金给付责任，即商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则？另外本案中还涉及到保险合同条款的解释问题，也有学者主张在案件审理中可适用合理期望规则，2这些都是在保险理赔实践中出现争议较多的问题，值得研究。评析与银行、证券等金融业务相比，保险行业的经营过程相对独立并有自身的特殊性，表现在保险费率的厘定、精算技术、合同条款的确立以及核保理赔等诸多环节。保险的最初含义是以经常性地缴纳一定费用为代价来换取在遭受损失时获得补偿。
5、这在一定程度上反映出了保险的特性，即保险是一种事前的制度安排，而经济补偿则是保险的基本职能。确切地说，保险是集合同类危险聚资建立基金，对特定危险的后果提供经济保障的一种危险财务转移机制。3实际上，保险也是一种商品，同样要求等价交换，这种等价交换从整体看，是全部被保险人所缴纳的纯保险费与保险人所给付的保险金额相等；从个体看，是每个被保险人所付出的保费代价与所取得的保障程度相符，即每个被保险人缴纳的纯保险费与其所能获得的保险金的数学期望值相等。尽管保险费率的厘定与保险费的计算是一个复杂的过程，但每个被保险人从保险合同中所能够获得的保险保障范围与其所缴纳的保费应该是一致的。保险合同中经常出现对于承保
6、责任的限制，如将某些危险事故、财产、损失等列为不保的事项，这些限制条款都是与该合同所适用的保险费率相对应的。除非经过特别约定，并增加保险费，方可将其列入保险人的承保范围。4本案中出现的 78.6 元的自费部分，也是保单中经常出现的关于自负额的规定，与免责额等构成对保险人给付金额的限制，同样是为了确定保险合同的承保范围。规定自负额的目的在于减少小额损失的补偿。由于对小额损失进行理赔的费用有时可能超过实际的补偿金额，因此自负额的规定在一定意义上对被保险人也是有利的，可使其基于保险成本的节省而减轻保险费的负担。保险的上述特性决定了通常所说的保险赔偿责任不同于民事赔偿责任，具体而言，在财产保险中，保险
7、人主要是按照保险财产于保险事故发生时遭受的损失额，在保险金额限度内，通过支付货币的形式承担义务或责任。这是对被保险人所受损失的一种经济补偿，而不是赔偿。在人身保险中，由于无法用金钱衡量人的生命或身体，因而往往由保险人与投保人预先约定保险金额，在保险事故发生时，保险人按约定给付保险金即可。5因此，在财产保险合同中，保险人承担的是一种补偿责任；在人身保险合同中，承担的是给付义务。甚至有台湾学者认为，保险人依据保险合同所作的履行应称为给付而不是赔偿，因此保险人所承担的义务都是给付义务。6这与民事赔偿的理念是有差异的，其核心就在于损失补偿。一、损失补偿原则在保险中的适用从上面的分析可以看出，在保险中大
8、量出现补偿的概念，而损失补偿原则正是保险立法及保险实务中的一项基本原则。“许多保险学者通常并不认为保险中的一些基本概念都可以被视为原则；但大多数人会同意，补偿这个概念在财产保险中是如此重要，所以它应被视为一个真正的原则。”7该原则的含义是指，当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照合同的约定获得保险赔偿，用于弥补自己的损失，但被保险人不能因损失而获得额外的利益。具体而言，保险补偿首先要以保险责任范围内的损失发生为前提，以实际损失为限，即通过保险赔偿使被保险人的经济状态恢复到事故发生前的状况。8补偿原则允许保险人在必要时减少赔偿金额，这一原则有利于防止被保险人通过保险赔偿而获得额外
9、的利益，也有利于防止被保险人以取得赔款为目的故意制造损失的不良企图和行为的发生，从而在一定程度上防范道德危险。实际上，损失补偿原则适用的基础仍然是公平原则，其目的在于避免被保险人获得“逾额补偿”，即在增加保险人费用的前提下获得不当得利，9否则保险将成为欺骗性损失和扩大索赔的诱因。10按照损失补偿原则的要求，被保险人获得的保险金的数量要受到实际损失、合同中约定的保险金额以及保险利益的限制。也就是说，在补偿性的保险合同中，保险标的遭受损失后，保险赔偿首先以被保险人所遭受的实际损失为限，全部损失时全部赔偿，部分损失时部分赔偿。同时，赔偿金额还只能低于或等于保险金额。因为保险金额是以保险人已收取的保费
10、为条件而确定的保险最高限额，超过此限额，将使保险人处于合同权利义务不对等的地位。此外，被保险人所得的赔偿还以其对受损标的的保险利益为最高限额，这里所说的保险利益是指投保人或被保险人对投保标的所具有的法律上承认的利益。在保险实践中，上述三个限额同时起作用，以其中金额最少者作为保险赔偿的最高额。损失补偿原则是补偿性保险合同进行理赔的首要原则，但对给付性的保险合同一般并不适用。所谓补偿性保险合同，是指在保险事故发生时，由保险人评定其实际损失额而支付保险金的合同；而在给付性保险合同中，事先由合同双方当事人约定一定数目的保险金额，当保险事故发生时，由保险人按照约定负给付责任。前者以财产保险合同居多，后者
11、主要是人身保险合同，如人寿保险及年金保险等。在我国司法实践中，之所以存在对人身保险合同概不适用损失补偿原则的认识，是由于我国保险法中以财产保险与人身保险为标准来划分保险合同，而损失补偿原则都规定在财产保险合同部分。也就是说，按照我国现行立法的规定，在财产保险合同中，有损失才有赔偿，不能请求超额赔偿。当保险事故是由于第三者损害保险标的而导致时，保险人在向被保险人赔偿保险金后，还取得代位追偿权，即在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。11而人身保险则不同，我国保险法第 68 条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人
12、给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”可见，在一般的人身保险合同中，被保险人或受益人可以获得超过实际损失的经济补偿。原因在于，损失补偿原则通常是与确定的保险价值联系在一起的，而人身保险的标的是被保险人的生命和身体，在性质上与财产的性质不同，其价值难以估计和衡量，没有确定的保险价值，因而不存在发生获得多重利益的问题。即使是基于经济上切身利害关系或债务关系而取得的人身保险利益，也只能作主观的估计，而无法以金钱为客观评价。因此，如前所述人身保险通常为定值保险，事故发生时即按照合同中约定的金额给付，而不计较实际损失如何，此种情形多发生在人寿保险合同中。
13、但是，人身保险并完全不等同与给付性保险。在人身保险中，例外的情形存在于疾病保险、意外伤害保险等险种，对此类险种中涉及的治疗及住院等的医疗费用支出，仍然要适用损失补偿原则。12即对于医疗费用的损失，不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支出的医疗费用数额。台湾学者梁宇贤也认为，医疗费用给付保险应适用复保险的规定。13原因恰恰在于疾病或意外事件发生导致被保险人遭受实际损失的医疗费用是确定的金额，可以用货币来衡量，与财产保险具有相似性，存在多重获利的可能。因此，在医药费用保险合同（Medical-expense-insurance contract）中，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病
14、等保险事故的，由此产生的医疗费用的支出，在保险人先向被保险人或者受益人给付保险金后，享有向第三者追偿的权利。14在第三者先行赔付的情况下，保险人可以在保险金给付中作相应的扣除。如果严格遵循损失补偿原则审理本文讨论的案件纠纷，结果是不言自明的。但法院在判决中却否认了这一行业惯例，要求保险公司全额给付。如何看待这一判决结果呢？二、对本案判决的分析按照保险行业的惯例，涉及医疗费用给付的保险须适用损失补偿原则并无疑义，但司法实践中却出现了认定该条款无效的判决。结合其他相关案例可以看出，国内越来越多地出现了法院判决改变通行的保险规则的状况。例如在机动车第三者责任保险合同中，一般都约定有“驾驶员及其家庭成
15、员人身伤亡”不属于保险公司赔偿范围的条款，以避免道德危险的发生。而日前四川彭州法院在案件审理中却判决该免责条款排除了投保人的主要权利，违背公平原则，因而应认定无效。15在类似的一些保险纠纷案件中，法院的判决理由主要集中在公平原则、保险合同解释规则等方面，以期最大限度地保障投保人和被保险人的利益。但是，这些法律上的基本原则是否能够完全应用于保险合同，保险合同自身的特殊性如何得以维护，怎样使保险合同当事人之间的法律地位真正实现平等，这些问题并不是简单地将法律原则适用于保险合同纠纷就能够得以解决的。（一）合理期望规则的提出及应用合理期望规则（Reasonable Expectation）是西方现代合
16、同法上对保险合同作解释时所创设的一项基本原则，于 20 世纪 70 年代初在美国兴起。其积极推动者柯顿大法官（Robert Keeton）在总结美国从二十世纪四十年代至六十年代众多保险案例的基础上，于 1970 年发表了“Insurance Law Right at Variance with Policy Provisions”（保险法中与保单条款相冲突的权利）一文，指出“保险人在保险交易中所具有的极不公正、不合理的优势会遭到拒绝，投保人和预期受益人对保险合同条款客观合理的期望应当予以落实，即使经过研究发现保单条款并不包含这些期望。”16合理期望规则的运用与保险合同的附合性密切相关，支持的观点认为它有利于促进风险的有效分担，并促使保险人给准被保险人提供更多的与投保事项相关的资料，以便其进行分析和理解。同时，合同的文字并不旨在描述经验，而是旨在控制人的行为，如果保险人对保险的期待进行了误导，合理期望规则可以促使公平的实现。17在美国，10 个以上的州法院接受了合理期望规则，对
