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1、他人的事故 我们的教训常言道， “智者用他人的教训提醒自己，愚者用自己的鲜血警示他人” ， 在工作中，我们应当牢固树立“石头砸在别人的脚上自己疼”的安全意识，须知一个事故就是一本教材，一个事故就是一间课堂。聪明人把他人的教训当做自己的财富。他知道见微知著，举一反三，全面考量自己的管理思路与管理行为，全方位检查员工的工作行为与各类措施，从他人的教训当中找到自己管理中的短板，把别人的教训当成一面明亮的镜子，认真查找自身的不足，把他人的事故看成一种稀缺的资源，倍加珍惜，充分利用，从中大有收获；愚蠢的人把他人的教训当作茶余饭后的谈资，或当作与人炫耀的噱头，抱着看热闹的心理和与己无关的态度漠视这笔“难得
2、的财富” 。为此，我们编辑了本煤气事故案例学习读本。事故是惨痛的，教训是深刻的。我们可以看到：违规进入密闭空间冒险作业导致事故发生者有之；不遵规程随意作业导致事故发生者有之；不按作业程序审批擅自作业导致事故发生者有之；不知晓设备特性导致事故发生者有之；不了解工艺变化导致事故发生者有之；不熟悉周围环境导致事故发生者有之；监测仪表发生故障导致事故发生者有之；作业人员心存侥幸导致事故发生者有之.物的因素、人的原因，导致了一幕幕人间悲剧。 前车之覆，后车之鉴。别人亡羊我补牢，邻家失火我查灶。把别人的教训当财富，他人吃“堑” ，长我们之“智” 。愿我们的员工都是“智者” ，愿我们的企业安全发展、再创辉煌
3、！- 1 -第一章第一章 煤气柜事故案例煤气柜事故案例案例一、宝钢旗下钢厂煤气泄漏致 6 死关关键键词词： ：割割断断煤煤气气封封堵堵盲盲板板螺螺栓栓 盲盲板板脱脱落落 煤煤气气倒倒灌灌进进柜柜 柜柜内内人人员员中中毒毒2012 年 2 月 23 日 11 时 50 分左右，位于南京雨花台区的梅钢发生煤气泄漏事故，导致转炉煤气倒灌进煤气柜，造成柜内正在进行技术改造大修施工的 13 名作业人员煤气中毒，其中 3 人当日抢救无效死亡。据查，造成这次事故的初步原因是施工人员在检修过程中割断了煤气封堵盲板螺栓，导致盲板脱落，煤气倒灌进柜内，造成柜内人员中毒。案例二、唐钢 5 万 m3转炉煤气柜爆炸事故
4、 关关键词键词：置：置换换不不彻彻底底2003 年 9 月 15 日 17 时 20 分，陕西省某钢铁企业 50000m3煤气发生爆炸，造成 5 人当场死亡，1 人抢救无效死亡，3 人受伤的重大生产安全事故，直接经济损失 50 多万元。1.1.事故概况事故概况2003 年 9 月 14 日 14 时 30 分左右，该公司机动厂煤气站职工在例行检查时，发现煤气柜顶部距离中心放空管 lm 处有 1 条 3m 多长的裂缝，沿径向分布，煤气泄漏严重，立即进行了报告。公司接到报告后，非常重视，研究确定了以胶粘方法进行检修补漏的方案。当晚 11 时 50 分，煤气站做完了检修前的准备工作，将煤气柜中节 I
5、、n 和钟罩部分高度降至零位;给煤气柜煤气入口管道加了盲板;封了进出口水封;打开了旁路，使煤气不再进入煤气柜，直接供给用户;打开了煤气柜顶部的放空阀门;连接了蒸汽管道，打开了蒸汽阀门，通人蒸汽进行吹扫。9 月 15 日 9 时多，公司有关领导及职能部门、机动厂的领导再次到现场进行了查看，又发现了几处小漏点。之后，由机动厂负责补漏检修工作。机动厂安全科负责同志用袖珍式 CO 监测仪检测了小漏点处的 CO 含量，公司安全环保- 2 -部的技术人员在放空口处取样用防爆筒做了爆发试验，均未发现超标现象。检修人员即用角向磨光机对泄漏点表面做打磨清理，另 1 人用强力胶加玻璃纤维布在清理后的金属表面进行粘
6、接。这样修补了三个漏点后，已是 n 时多，上午工作结束。下午上班后，大约 14 时 30 分，机动厂检修车间副主任安排 6 个人分成 3组，按照上午的方法进行打磨粘接修补，检修工作进展正常。17 时左右，分厂领导带领 2 名车间领导上到柜顶进行检查。17 时 20 分，爆炸事故发生。爆炸将煤气柜钟罩顶板近 1/3 部分炸翻，造成 6 人落人气柜内 5m 多深的水中，3 个被冲击波和气浪冲到气柜顶部周边致伤。6 名落水人员中 5 人溺水死亡，1 人受伤。另 3 人中，1 人因烧伤医治无效死亡，2 人受伤。案例三：三万煤气柜爆炸事故 关关键词键词：气柜气囊：气柜气囊 不合格煤气不合格煤气进进入气柜
7、燃爆事故入气柜燃爆事故 事故当天煤气柜值班人员 8 点接班后检查设备和仪表信号，一切正常。当时柜高 19m，柜容 30000m3，煤气柜后的 3 号加压机运行时出口压力 58kPa，向用户送出量 1.6104mah。8 时 30 分对煤气柜出口取样化验，O2体积分数为l、CO 体积分数为 40%、CO2体积分数为 23.8，气柜内煤气成分在合格范围内。煤气柜值班人员接班后通知炼钢厂要求回收煤气，但柜高、柜容显示始终呈下降趋势，9 时 25 分柜容下降至 1.0104m3报警，接着柜高 5m 的下限报警，为防止活塞着床，值班人员调整煤气加压机出口压力，由 5.8kPa 降至 2.4kPa，煤气送
8、出量减至 6000m3h，并通过公司总调要求炼钢厂抓紧回收煤气，柜容最低达到5000m3。9 时 33 分值班人员看见柜高显示呈上升趋势，确认炼钢厂开始回收煤气。9 时 40 分当柜容升到 8000m3。 ，值班人员感觉到地在震动，接着听到轰的一声巨响，煤气柜爆炸事故发生了。与此同时柜高显示 23m 多，柜容在 3.0104m3以上，瞬间又降至 10m 多，柜容在 1.8104m3左右。值班人员跑到操作室外，发现煤气柜顶一股烟尘冲向天空，气柜配重块有的掉下。2.2. 事故处理事故处理 事故发生后，值班人员迅速通知炼钢厂停止回收煤气，紧急停止煤压机运行，关闭气柜进出口阀门，封柜前 u 形水封，切
9、断气柜与煤气系统的联系。并- 3 -通知相关领导和主管部门，做好事故应急处理，对气柜周围环境进行煤气检测和警戒。 事故后连续 3 次取样化验柜内煤气成分 02体积分数为零，C0 体积分数分别为 22.8、23、23，C02体积分数分别为 29、29.6、29.8。 气柜爆炸后对设备造成一定程度的破坏，直接经济损失约 70 多万元。经检查、气囊胶帘未有大的破损，转炉煤气无大量外泄，未造成人员中毒和柜外燃爆事故，没有造成人员伤亡。3.3. 事故原因事故原因根据现场勘查和事故前后柜高、柜容记录数据以及煤气进出口煤气成分分析结果，可以证明此事故为转炉煤气燃爆事故，燃炸点发生在气柜气囊内。 （1）发生事
10、故时，现场值班人员反映，听到柜内沉闷轰响，柜高由 5m（柜容 8000m3）突然上升到 23m 多(柜容 3103m3。以上)，然后又降至 l0m 多，事故是在转炉煤气回收过程中，柜容由 5000m3。上升至 8000m3。时发生的。事故后检查发现，在气柜内壁高 23m 处有严重自下而上的刮痕，深度为 lmm，刮掉的油漆还垂直悬挂在上面，相对应活塞部位也残存有漆皮，说明爆炸时气柜活塞是由下往上运动，爆炸发生在气囊内。（2）事故发生后，曾连续 3 次取气柜内煤气样化验，CO 体积分数为 23左右，氧含量未检出，事故前气柜出口 02体积分数为 l，CO 体积分数为40，说明气囊发生了 2CO+O2
11、=2C02：的化学反应，O2被消耗掉，CO 体积分数下降属化学件爆性。（3）柜内检查发现，对着煤气柜进出口附近的气囊有过火现象，胶帘大面积鼓包和烧损，有的胶皮烧掉露出尼龙线，离开此范围烧损情况减缓，损坏的煤气进口管上波纹节也有过火现象，这些都说明气囊发生了爆炸。（4）气柜的损坏，是由于气囊内发生燃爆，气柜活塞高速上升，活塞至柜顶空间，空气急剧压缩，造成柜顶在薄弱部位的物理性爆炸，同时活塞的不均衡向上运动，造成 52 条地脚螺栓中有 47 条滑扣脱落，4 个螺杆拔起，1 个螺杆折断，柜底与基础分离裂缝约 100mm。（5） 气囊爆炸的原因 气柜内回收运行的介质是转炉煤气，转炉煤气的主要成分是 C
12、0，是有毒- 4 -的可燃气体，CO 体积分数为 6070的转炉煤气爆炸极限18.2283.22，爆炸范围宽下限偏低，危险性大。氧化剂系气柜内转炉煤气回收过程中产生的，由于炼钢厂在回收煤气过程中没有 O2，CO 在线连续自动监测分析，致使 O2含量超标达到爆炸范围的不合格转炉煤气进入气柜。激发能源是煤气管道内的焊条头、焊渣、焊瘤等异物的摩擦碰撞和煤气中低燃点的硫、磷、化学性强的 FeO 的存在。通过对气柜内更换下的煤气管道和除尘风机出口等处取样分析，确认转炉煤气灰尘中含有硫、磷和 FeO。在空气中能自燃的磷往往成为点火源。硫易燃，化学活性强的氧化亚铁还能降低点燃能量。根据有的钢厂介绍，转炉煤气
13、灰尘见空气后能冒烟自燃，并发出刺鼻的SO2气味。根据气囊过火现象分析，胶帘被高温灼烧，鼓包脱皮的严重部位对着气柜煤气进口范围，可以判断燃爆的激发能源诱发点在气柜煤气进口附近。案例四：一起煤气柜爆炸事故分析关关键词键词：氧含量超：氧含量超标标2002 年 3 月 7 日 21 时 30 分左右，湖北某化工集团股份有限公司兴利华公司煤气柜发生爆炸，将煤气柜钟罩顶盖全部掀起，造成直接经济损失约 35 万元，所幸无人伤亡。一、事故经过一、事故经过2002 年 3 月 7 日凌晨 5 时，夜班停 3#造气炉进行处理，5 时 30 分，炉气化验合格后开始送气。7 时 50 分，早班接班后停 3#造气炉。9
14、 时 25 分，调度通知合成工段加大用气量，造成造气工段需加大造气量，故开 3#炉，11 时 10 分又停 3#炉换开 1#炉，11 时 45 分停 2#炉改开 3#炉，14 时 45 分又停 3#炉，改开1#炉。15 时 20 分，调度通知开 3#炉，3 台造气炉同时运行至交班。整个早班没有对 3#炉进行清炉处理。中班接班时，早班主操向某对中班主操交班说：对不起，因为不知道下午会加大供气量，你们把 1#炉处理一下，1#炉的氧气喷嘴有问题。16 时 30 分左右，中班开始处理 1#炉。17 时，3#炉气出口温度 276C。当时化验工较忙，没有对炉气的氧含量进行分析，当班操作工误认为是炉结焦引起
15、的，未进行处理。18 时，3#炉炉气温度下降至 178C 的正常操作温度，20- 5 -时，下降至 145C，21 时，下降至 126C。在此期间，主操作工韩某、副操作工施某均以为是炉内结焦下塌，炉内工作已正常，没有做分析处理。21 时 30 分左右，煤气柜发生爆炸。事故发生后，车间副主任张某迅速带领当班 2 名操作工关闭了氧气供应、脱硫进出、气柜进出等阀门，阻止了事故的进一步扩大。二、事故原因二、事故原因13#造气炉从凌晨 5 时 30 分化验分析合格开始供气到事故发生，期间开开停停长达 16 个小时没有进行一次清炉，白班和中班操作工都没有对 3#炉炉气进行化验分析。白班没有准确地掌握好生产
16、情况，交班不清，为事故的发生埋下了隐患；中班在运行中发现炉气温度异常时，因学艺不精，缺乏操作经验，疏忽大意，误认为是正常情况，致使 3#炉内焦炭耗尽，氧气从 3#造气炉直接进入煤气柜，导致煤气柜内的氧含量超标引起爆炸，是造成此次事故发生的直接原因。2调查中发现，兴利华公司一氧化碳造气工艺操作规程不完善，对造气炉炉气温度工艺指标众说不一，不能提供一份完整的工艺文件；安全生产管理工作一味放在合成工段开车上，疏忽了对造气工段的安全管理；自始至终没有对造气炉化验分析规程的执行情况进行严格检查监督，是造成本次事故发生的间接原因。本次事故如果严格执行规程，每半小时对炉气进行一次化验分析，就能避免事故的发生。3当班调度、车间值班人员责任心差，上班不看生产记录，不研究生产运行状况，没有及时发现和排除安全隐患；在安排造气岗位化验工对合成循环进气的氧含量进行分析时，忽视了对造气岗位化验分析工作的监督，也是造成本次事故发生的重要原因。4公司安全生产管理不够严格，管理水平低。造气工艺操作规程指导生
