泌尿外科疾病诊疗规范

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1、泌尿外科疾病诊疗规范 本帖被 xhlbudd 从 【肾脏泌尿讨论版】 移动到本区(2007-07-17) 第一节 泌尿生殖系感染 肾结核 【 病史采集 】 1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重； 2. 有否身体其它部位结核病史； 3. 治疗经过及反应。 【 体格检查 】 肾结核只有 10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、 压痛。 【 辅助检查 】 1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞； 2. 24 小时尿找抗酸杆菌，阳性率 60% 70%，尿结核菌培养； 3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等； 4. 特殊检查：行泌尿系 B 超

2、、KUB 、IVP 检查，双肾 CT 检查，膀胱镜检查， 必要时行大剂量 IVP 检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核 诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率 50%70%，结核菌培养阳性 率 90% 。 应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。 【 治疗原则 】 非手术治疗 1. 指征： （1） 临床前期肾结核； （2） 单侧或双侧肾结核属小病灶者； （3） 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者； （4） 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者； （5） 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者； （6） 配合手术治疗，

3、在手术前后应用。 2. 药物： （1） 利福平 45kg 者、 600mg/d； （2） 异烟肼，300mg/d； （3） 吡嗪酰胺 50kg 者 2.0g/d； （4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d； （5） 环丝氨酸 250ng/d ，tid 。 3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺 2 个月，利福平 + 异 烟肼 4 个月，总疗程 6 个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次 服完。 手术治疗 1. 肾切除术的指征： （1 ） 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者； （2） 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者； （3

4、） 肾结核合并大出血； （4） 肾结核合并难于控制的高血压； （5） 钙化后无功能肾结核； （6） 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。 2. 肾部分切除术的指征： （1） 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者； （2） 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者； （3） 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾 脏，要超过一肾之 1/31/2 以上。 3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈 者。 附睾结核 【 病史采集 】 1. 发病年龄多见于中青年，20 40 岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病 史； 2

5、. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。 【 体格检查 】 附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。 可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精 管串珠样肿物。 【 辅助检查 】 1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞； 2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养； 3. 输精管及精囊造影； 4. 上尿路 X 线检查，明确有否结核灶存在。 【 诊断与鉴别诊断 】 多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部 有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性 可明确诊断。 应与

6、非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。 【 治疗原则 】 1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处 理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主； 2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输 精管应高位切断。 （ 黄东龙 ） 急性肾盂肾炎 【 病史采集 】 1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状； 2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。 【 体格检查 】 1. 患侧肾区肌肉强直； 2. 肋脊角有明显叩痛。 【 化验及影像学 】 1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血

7、沉较快，尿液有少量蛋白，若干红 细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。 2. X 线检查：肾外形不清，I.V.P 肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输 尿管上段和肾盂轻度扩张。 3. CT 扫描，患侧肾外形肿大。 4. B 超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。 【 诊断与鉴别诊断 】 主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。 1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。 2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛 ，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。 3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲；

8、4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞； 5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断； 6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。 【 治疗原则 】 1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强 护理； 2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身 症状消失，细菌培养阴性后 2 周方可停药； 3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。 慢性肾盂肾炎 【 病史采集 】 1. 有急性尿路感染病史； 2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状； 3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高

9、血 压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。 【 体格检查 】 1. 肾区叩压痛或不适； 2. 高血压、贫血（尿毒症时）。 【 实验室检查 】 尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过 105 细菌可肯定为感染。 【 诊断与鉴别诊断 】 需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2 ）单侧或双侧感染；（3）原发 病灶；（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5 ）有无尿路梗阻。 鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。 上下尿路的定位方法： 1. 输尿管导尿法（Stamney 试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。 2. 膀胱冲洗试验（Fairley 试验）。 3

10、. 抗体包裹细菌试验（ACBT ）。 4. 一微球蛋白排泄： 一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量 11800） ，肾盂肾炎患者尿 一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。 5. 尿乳酸脱氢酶（LDH ）测定。 6. 尿酶测定：尿中 r 一谷氨酰转肽酶（r 一 GT ）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾 皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。 慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽 肿肾盂肾炎的区别。 【 治疗原则 】 慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。 1. 全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。 2. 加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作

11、，抗生素的选择应根据，尿 液细菌培养 + 抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。 3. 彻底控制和清除体内感染病灶。 4. 外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱 输尿管返流等。 肾周围炎及肾周围脓肿 【 病史采集 】 1. 腰部痛：性质、过程、时间； 2. 有无尿路感染； 3. 肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状； 4. 上腹痛，患侧腰部痛等。 【 体格检查 】 1. 患侧肾区叩痛； 2. 腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块； 3. 患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。 【 实验室检查 】 贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白

12、细胞或菌尿 。如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。 【 诊断与鉴别诊断 】 1. 根据病史、体检、实验室检查外，可行 X 线 KUB + I.V.P，B 超或 CT，穿 刺诊断等。 2. 应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。 【 治疗原则 】 1. 早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收 。 2. 脓肿形成应切开引流。 3. B 超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。 4. 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾 功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是 分

13、两期进行，应根据病情决定。（ 李学朝 ） 第二节 泌尿系结石 肾 结 石 【 病史采集 】 1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿 肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作 时间持续几分钟至几小时不等。 2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约 20%患者 在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。 3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿 频、尿痛等症状。 4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。 5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石

14、梗阻而对侧发生反射 性尿闭。 6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。 【 体格检查 】 1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。 2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。 【 辅助检查 】 1. 尿液检查： （1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及 轻度蛋白尿。 （2） 尿液 pH 值、盐类晶体检查及 24 小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等 测定有助于发现结石的病因。 （3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。 2血液检查： （1） 测定血钙、血磷：血钙 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 440 m

15、oL/L。 （2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白 钙。正常人的比例是每 1 克血钙有 0.5 毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢 进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。 （3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。 3B 超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助 。 4X 线检查： （1） 尿路平片 90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。 （2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。 （3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确 ，X 线阴性结石、碘过敏者、IVU 不显影

16、者采用。 5核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。 6CT 检查：对 X 线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。 【 诊 断 】 肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可 以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位 、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。 【 鉴别诊断 】 1胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结 石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。 2肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X 线平 片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。 3肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X 线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结 石混淆，尿路造影、B 超及 CT 检查可发现占位性肿块。 4腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在 X 线平片均可显示阴影，但侧位平片它 们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。 5女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必 要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出