旅游保险索赔申请表

《旅游保险索赔申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《旅游保险索赔申请表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1-3 2011-8 旅 游保 险索 赔申 请表 请详细填写此表，并连同所列索赔文件于索偿事由发生 后 30 天内交到以下地址。 根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。 请选择您的保单购买地：默认理赔服务地址 上 海浦东新 区世纪 大道 1589 号 长 泰国际金 融大厦 5 楼， 邮编： 200122 美 亚保险北 中国区 理赔中 心 传 真：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111 或 广 州市越秀 区北京 路 374 号之 二 瑞安广州 中心 10 楼 04 07 单元, 邮 政编码：510030 美 亚保险 南 中国区 理赔中 心 传真:

2、+8620 - 2882 5818 被 保险 人( 索赔 申请人) 资料 保险单号码 姓名 身份证/ 护照号码 性别 / 年龄 / 职业 联系电话 手机 电邮地址 通讯地址/ 邮编 银 行账 户资料 赔款将 通过 银行转帐 支付 ， 请务必 详细填写 ！ 户名 开户银行（必须填 写开户 行 所在 的省和市 ） 账号 申 请赔 偿事由 事故发生地点 事故发生日期 / 时间 请详细描述申请赔偿事由 证人姓名 地址 联系电话 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司 保险单号码 索赔项目 索赔/ 已赔付金额 索 赔项 目 / 索 赔 文件 / 索 赔金 额 一般索赔文件 ( 所有 索赔均

3、须提 供) 1. 保险合同或投保单复 印件； 2. 银行存折/ 银 行卡复印件 3. 被保 险 人（及其监护 人）的 身份 证件复印件 4. 被保 险 人与其监护人 的关系证明 复印件（如适用） 5. 护照出入境记录页及 持有人页复 印件（涉及 境外旅游 ） 6. 由公司出具的出差证 明原件（涉 及商务旅游) 2-3 2011-8 索 赔项 目 / 索 赔文件 / 索 赔金 额 索赔项目 索赔文件 索赔金额 旅 行延误 1. 承运人出具的 证明 原 件，注明 延 误时间及原因 ； 2. 机票/ 登机牌 、 船票原件 。 行李延误 旅 行变更 1. 旅游公司出具的原计 划旅行行程 安排表及实际旅

4、行行 程 ； 2. 导致该次旅程 改变原因的 证明原 件（包括医院 出具的诊断 证明、 死亡证明、伤 者/ 死者与 被保险人的关系证明 、警方证明 ） ； 3. 已交的旅行费用正式 发票/ 收据 原件 ； 4. 该 次 旅 程 实 际 未 使 用 且 不 可 退 还 的 旅 行 费 用 的 证 明 或 因 目 的 地 改 变 而 额 外 增 加 费 用 的 证 明。 随身财产 1. 当地警方记录原件( 须事故 发生后 24 小 时内报警) ； 2. 酒店、承运人 等其它 相关部 门出具的书面证明原 件 。 1. 损失物品清单及发票 ，详细列明 购买日期及金额 ； 2. 维修报价单或收据原 件

5、。 个人钱财 1. 现金/ 旅行支 票/ 汇票 的来源证明 ， 如兑换单 。 旅行证件遗失 1. 重置 护照及 旅行证件 的费用发票 或收据原件 ； 2. 额外支出的旅行 及住 宿 费用发票 或收据原件 。 医药补偿 1. 完整的门、急诊 病历 、诊断证明 原件； 2. 医院签发的 医药费/ 住院费 收据 原件 ； 3. 出院小结、住院清单 以及医院出 具的所有检查报告单 原件 。 每日住院津贴 身故保险金 1. 警方证明原件( 如有) ； 2. 完整的病历、诊断证 明 原件 ； 3. 被保险人死亡证及户 籍注销证明 原件 ； 4. 受益人的身份证及与 被保 险人的 关系证明原件 ； 5. 继

6、承人继承权及份额 公证书原 件 。 残疾/ 烧伤 保险金 1. 警方证明原件 ； 2. 完整的病历、诊断证 明 原件； 3. 二 级 或 二 级 以 上 医 院 或 本 公 司 认 可 的 医 疗 机 构 或 司 法 鉴 定 机 构 出 具 的 伤残 鉴 定 书 或 烧伤鉴定书 原件 。 双倍给付意外 伤害 1. 上述身故保险金/ 残疾/ 烧伤保险 金所需索赔文件 ； 2. 所搭乘交通工具的票 据原件 ； 3. 所搭乘交通工具的公 共交通运输 营运执照 。 慰问探访费 1. 探访旅行食宿费用证 明及往返旅 行票据 ； 2. 被保险人身故或住院 证明 ； 1. 探访人与被保险人的 关系证明 。

7、家居保障 1. 警方/ 消防报 告 原件； 2. 事故现场照片 ； 3. 损失清单； 4. 重新购 置或维修发票 原件 。 个人责任 1. 警方证明原件( 如有) ； 2. 赔偿协议原件 / 判决书、 裁决 书或调解书原件 ； 3. 赔偿给付凭证原件 ； 4. 显示意外发生现场及 第三者的财 物损失或身体所受的 伤害的照片( 如有) 。 绑架及非法拘 禁 1. 当地警方、使领馆或 有关当局出 具的注明被保险人被 绑架或非法 拘禁日数的书 面证明 ； 银行卡盗刷 1. 发 卡 机 构 出 具 的 载 有 挂失 丢 失 或 失 窃 银 行 卡 之 前 的 48 小时内发生的银行卡提 款或刷卡 记录

8、的对帐单 ； 2. 向警方报案 的 记录； 3. 向银行报案/ 挂失 的记录。 ATM 提款抢劫保 障 1. 当地警方报 案证明； 2. ATM 取 款凭证或者发 卡机构出具 的损失当月的银行卡 对帐单 。 3-3 2011-8 索 赔项 目 / 索 赔文件 / 索 赔金 额 索赔项目 索赔文件 索赔金额 高尔夫一杆进 洞 1. 旅行证明文件； 2. 相关费用的 支付票据 ； 3. 高尔夫球场提供的“ 一杆进洞” 书面证明 。 未成年人旅行 送返费用补偿 1. 若被保险人身故，则 须提供： (1) 被保险人的户籍注销 证明或其他 相关类似证明； (2) 索赔申请人的户籍证 明或其他相 关类似证

9、明； (3) 医院、公安部门出具 的死亡证明 或其他相关类似证明 ； (4) 该名未成年人的返程 机票； (5) 签转或退还已购买回 程机票或电 子机票的费用凭证 （ 如适用）； 2. 若被保险 人因遭受严重 的身 体伤害须住院治疗， 则须提供： (1) 医院出具的病历记录 及主管医师 出具的病重证明； (2) 该名未成年人的返程 机票； (3) 签转或退还已购买回 程机票或电 子机票的费用凭证（ 如适用）； (4) 索赔申请人所能提供 的其他与本 项申请相关的材料。 反 保险 欺诈提 示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保 险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活 动，可能会受到拘

10、役、有期徒刑， 并处罚金或者没收财产的刑事处罚 。保险事故的鉴定人、证明人故意 提供虚假的证明文 件，为他人诈骗提供条件的，以保 险诈骗罪的 共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动， 尚不构成犯罪的，可能会受到 15 日以下拘留、5000 元以下罚款的 行政处罚；保险事故的鉴定人、证 明人故意提供虚假的证 明文件，为他人诈骗提供条件的， 也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未 履行如实告知义务，保险公司不承 担赔偿或给付保险金的责任。 声 明及 授权 本索 赔申请表签署 人（等）谨 此声明， 就我等所知所 信，以上陈 述绝无虚 假和隐瞒 ， 且 已阅读并知 晓以上 反保险欺

11、诈提 示。 我（ 等）明白 保险合同的各项 规定，不因美亚财产保险有限公司 （“贵公司”）代表提供 或制备本 表或贵公司接受或保留索赔证明， 而受任何影响。 本 索赔 申请表 签署 人（等 ）授 权任何 知悉 或拥有 本人/ 被保 险人 之健康 状况 及病历 或任 何治疗 或咨 询记录 、意 外事故 细节 及曾为 或将 为本人/ 被 保险人 之诊 治之 医 生 、 医 院 、诊 所 、 公 安部 门 、 保险 公 司 或 任 何机 构 、 组 织或 人 士 ，向 贵 公 司 或 其代 理 人 透 露有 关 资 料， 不 得 撤 回 ，即 使 本 人/ 被 保 险 人死 亡 或 丧 失 民事 行 为 能力，此授权书仍然具有法律效力 ，而本人/ 被保险人之继承人及转 让人也会受本授权书约束。本授权 书之复印件与原件同属有效。 本 人 同 意 美 亚 财 产 保 险 有 限 公 司 为 遵 守 相 关 法 律 （ 包 括 但 不 限 于 中 华 人 民 共 和 国 的 法 律 ） 的 要 求 ， 而 向 第 三 方 披 露 本 人 的 信 息 资 料 ， 但 仅 限 于 法 律 的 最 低 要 求。 索赔申请人签署 日期 监护人签署（若索赔申请人为未成年人） 与索赔申请人关系 日期