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1、202 西医内科学 一西 Page 1 of 23 第二篇 呼吸系统疾病 第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺炎 第一节 慢性支气管炎 1、定义：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状， 反复发作时间应为每年至少发作 3 个月，持续 2 年或 2 年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他 疾病。是一种常累及大中气道全层含平滑肌和软骨的不可逆性疾病。 2、症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。1）咳嗽：般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。长期 慢性 反复2）咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血，清晨排痰较多，可有脓痰。3）喘息或气急：喘息
2、明显者常称为喘息性支气管炎（即咳嗽、咳痰伴喘息） 3、诊断：依据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续 3 个月，连续 2 年或 2 年以上，并排除其他可以引 起类似症状的慢性疾病。 4、鉴别诊断： (1)肺结核：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部 X 线检查可以鉴别。 (2)特发性肺纤维化：临床经过多缓慢。开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆 裂音（Velcro 啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋 CT 检查有助 诊断。 (3)支气管扩张：典型表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X 线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。 高
3、分辨螺旋 CT 检查可确定诊断。 第二节 慢性阻塞性肺炎 1、病理改变：小叶中央型 是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二 级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。 2、临床表现 症状：起病缓慢、病程较长。 1)慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨问咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2)咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。 急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3)气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短， 是 COPD 的标志性症状。 4)喘息和胸闷：部分患者特别
4、是重度患者或急性加重时出现喘息。 5)其他 体征：早期体征可无异常（体征） 视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率 增快，严重者可有缩唇呼吸等 触诊：双侧语颤减弱。 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性哕音和(或)干性哕音。 肺功能评估：可使用 GOLD 分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC2 次/周 活动受限 无 有 夜间症状/憋醒 无 有 需要使用缓解药或急救治疗 无（或2/周） 2 次/周 肺功能（PEF 或 FEV1） 正常 1Ox10 9 /L或4x
5、10 9 /L，伴或不伴中性粒细胞核左移； 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。 CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺 病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒)等。 （二）医院获得性肺炎（名解）：是指患者人院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48小时后在医 院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。 （1）临床诊断依据： X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎:
6、 发热超过38 。 C；血白细胞增多或减少；脓性气道分泌物。 （2）临床表现： 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。 重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。 肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性哆音。 并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。 三、鉴别诊断 （1）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者 可有月经失调或闭经等。 X线胸片见病变躲在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播
7、散。痰中可找到结 核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。（2）肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。 四、重症肺炎标准如下: 主要标准:需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准:呼吸频率30次/分； 氧合指数(Pa0 2 /Fi0 2 )250； 多肺叶浸润； 意识障碍/定向障碍； 氮质血症(BUN7mmo1/L )； 白细胞减少(WBC 90%或PaO 2 60mmHg; 能够口服进食 精神状态正常。 任何一项未达到则继续使用。 七、常见肺炎的症状、体征和X线特征 病原体 病史、症状和体征 X 线征象 肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸 痛、肺实
8、变体征 肺叶或肺段实变，无空洞， 可伴胸腔积液 金黄色葡萄球菌 起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、 毒血症症状、休克 肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸， 可见液气脓腔 肺炎克雷伯杆菌 起病急、寒战、高热、全身衰竭、 咳砖红色胶冻状痰 肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿， 叶间隙下坠 第二节 细菌性肺炎 一、肺炎链球菌肺炎 1、症状 1）多有上呼吸道感染的前驱症状。 2）起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40 0 C，高峰在下午或傍晚，或呈稽 留热，脉率随之增速。 3）可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 4）痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、
9、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。 2、体征 1）患者呈急性热病容，面颊维红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疤疹；病变广泛 时可出现发绀。有脓毒症者，可出现皮肤、私膜出血点，巩膜黄染。 2）早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜 摩擦音。肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿呷音。 3）心率增快，有时心律不齐。 4）重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关。 5）重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。 3、支持疗法：患者卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。 密切观察监测病情变化，防治休克。
