贫困患者实施脑卒中诊治救助申请表

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1 贫困患者实施脑卒中诊治救助申请表 患者姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 患者 电话 邮政 编码 患者住址 医院名称 诊断结果 （附诊断报告单） 申请理由 （附当地县级以上民政部门证明） 申请人签字 主治 医师 科室 主任 单位爱心 基金管理 委员会 负责人签章：年 月 日 申报基地医 院意见单位印章：年 月 日1