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1、1 门诊质量管理和持续改进实施方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为 中心，提高门诊服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻 病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 处方管理办法以及有关文件精神，特制 定我院门诊质量持续改进方案。 1、门诊质量管理宗旨：坚持一切以病人为中心，坚持以提高门 诊服务质量、科学管理、标准管理以促进医院和谐、可持续发展。 2、门诊质量管理目标：明确门诊质量的重要性，使职工能自觉 绝提高服务质量和窗口服务水平，树立起医院的良好信誉，做到全 面质量管理、标准管理并持续改进。 门诊工作质量管理与持续改进 门
2、诊是医院的窗口，是为病人提供医疗技术服务的最初的重要 的途径，门诊质量与改进工作是医院质量管与改进工作的重要组成 部分。门诊特点是接诊人多、时间短，就诊环节多，医生变换頻繁， 就诊病人中常常伴有传染病人与危急病人。 进一步强化门诊质量管理与持续改进工作是医院全面提高质量 和发展的需要，是落实“以病人为中心”服务重要环节。同样是突 发公共卫生事件与传染病病人首诊部门，在整个事件应急处理中的 具有举足轻重的关键作用。 (一）服务环境和服务流程 1、门诊布局合理，方便患者就医。门诊诊疗流程合理，病人就2 医方便快捷；候诊区安静、整洁，提供相应的便民措施：服务环境 和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范
3、、清楚、醒目；门诊医师、 护士数量与就诊人数相适宜。 2、门诊有就诊咨询、导诊及其他便民服务，落实首诊负责制及 科间会诊制度。建立门诊病人 3 次不能确诊者应进行会诊讨论制度。 3、依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实门诊职责， 揭高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量， 4、严格执行传染病预检分诊制度。 5、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续服务流程合 理、便捷。 6、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服 务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。 7、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检 查报告时间。 (二）门诊医疗文书书写规范 1、门诊病历书写规范
4、，合格率90；门诊处方合格率 95；各种检查申请单、门诊处方等有明确标记、内容填写完整。 2、门诊处方由门诊部及药剂科进行二级质量管理，首先在门诊 药房进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改， 同时进行登记，定期反馈到门诊部；门诊部每周对门诊处方检查一3 次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题以 质量检查反馈表的形式下发到各科室，问题处方要公示、点评， 以提醒临床医师注意；门诊部每月进行检查评分，将处方存在的问 题反馈给个人并与科室绩效分挂钩。 3、门诊病历由门诊部进行管理，由门诊部对门诊病历进行监督、 检查，每月两次，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈
5、给财务科，按照相关规定进行奖惩。 评价与考核 建立健全门诊的质量管理体系，顺应病人就诊时间分布规律， 完善运行机制与服务流程，落实质量保障制度，建立各种准入管理 制度，对常见疾病的诊疗力求做到合理检查、合理治疗、合理用药 的情况；对所发现的问题能否及时予以处理，特别是突发意外紧急 情况处理的预案与反应性。 一、门诊环境布局符合服务流程的合理性。 考核与评价的方法与要点 1、是否为病人缩短等候时间而合理编排服务流程。 2、同时能够用适宜的方式和途径来告知病人。 二、门诊管理职能部门建立有相应的质量管理制度。 考核与评价的方法与要点 1、建立各项医疗服务技术规范与准入管理制度。 2、定期开展门诊质
6、量检查与评价活动。 3、对所发现的问题能否及时予以处理，并有记录。4 4、建立有门诊医疗文书书写的规范与质量检查的制度：主要有 门诊病历、门诊处方、各种检查申请单、报告单等。 三、对突发意外紧急情况的预案与反应性。 考核与评价的方法与要点 1、门诊突发意外紧急情况的预案。 2、对门诊员工进行突发意外紧急情况处理的预案与措施的教育 与培训活动。 3、门诊员工进行突发意外紧急情况处理的预案与措施的知晓程 度。 4、定期进行演练，并有记录。 四、有诊疗常规指导医生诊疗工作。 考核与评价的方法与要点 1、建立有诊疗常规 ，并在门诊医师诊疗活动中得到遵循。 2、建立有门诊科室间的会诊制度与运行机制，并保
7、持良好的连 贯性。 五、门诊病人投诉。 考核与评价的方法与要点 1、建立有门诊病人投诉的制度与流程，且由统一部门负责。 2、有调查有答复有整改记录。 六、提供非医疗技术方面的服务落实情况。 考核与评价的方法与要点 1、病人有合格资质的医师为其提供诊疗服务。5 2、有适宜的方式与途径使门诊病人知晓其应有的权利。 3、病人在诊疗过程中的知情、选择、同意权能否得到保障。 4、病人在诊疗过程中的隐私权能否得到保障。 5、病人在需要转科诊疗时，有得到连贯的医疗服务的机制，并 能得到执。 6、告知病人及其家属拒绝和放弃或停止治疗的权利、后果及其 责任。 7、有为病人服务的咨询台，并有专人负责。 相关质量目标 1、门诊三次确诊率90 2、门诊病历书写合格率多95。 3、门诊处方合格率95。 4、副主任医师以上人员每周出普通门诊两个半天以上。 5、年度门诊人次。 6、每门诊人次平均费用，药费所占比重。
