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1、第七章 营养支持病人的护理,学习目标,了解外科患者机体代谢的特点、分类及营养支持的意义；熟悉营养不良的评定、诊断及营养支持的基本指征；掌握肠内、外营养支持的方法、护理及并发症的预防,营养支持（NS）,在饮食摄入不足或不能的情况下,通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素.,营养支持（Nutritional Support,NS）,应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质,Today 对营养支持的更深刻认识,营养不良,营养不足,营养过剩,Today 对营养支持的更深刻认识,过剩,不足,Today 对营养支持
2、的更深刻认识,这也是营养 不良的表现,营养支持,肠内营养 肠外营养,外科病人的营养代谢特点,糖代谢 能量代谢增加蛋白质 丢失增加脂肪 利用增加,营养评价指标,病史人体测量指标实验室检测指标整体蛋白质更新率免疫指标,二、营养不良的分类,消瘦型营养不良（marasmus) 低蛋白型营养不良(kwashiorkor) 混合型营养不良（ marasmic kwashiorkor）,能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少血浆蛋白正常,消瘦型营养不良,低蛋白型营养不良,内脏蛋白丢失血浆蛋白降低水肿,蛋白缺乏型,蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿,混合型营养不良,营养支持的指征,近期体重下降大于正
3、常体重10 血浆清蛋白30g/l 连续7天以上不能正常进食 已明确为营养不良 具有营养不良风险/可能发生手术并发症胃肠道疾病 高代谢状态 大手术围术期 重症疾病,能量和蛋白质的需求,取决于病情，病人的基础能量消耗，活动程度及治疗目标,第二节,肠内营养(enteral nutrition),EN,EN,PN,PN,20%,20%,80%,80%,70年代,90年代,肠外营养（PN）与肠内营养(EN),肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,临床医师的共识： 只要胃肠道有功能， 并能安全利用时， 就用它！ If it works, use it !,肠内营养（Enteral Nut
4、rition, EN）,概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法。优点：（较之肠外营养） 营养素的吸收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 给药方便、费用较低,肠内营养的适应证,吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷、无进食能力消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征 （SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及 大面积烧伤病人慢性消耗性疾病,凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性 消化道出血严重肠道感染、 腹泻及休克吸收不良者慎用,肠内营养剂,管饲途径,鼻胃管胃造口鼻十二指肠
5、鼻空肠管肠造口,长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口,手术空肠造口,PEGJ：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流,空肠管,胃管,长期肠内营养途径,29,输注方式 分次给予：每次100-300ml 推注：10-20分钟 输注：2-3小时 间隔：2-3小时 优点:方便、价廉 缺点：易误吸，恶心呕吐、腹胀、腹泻,30,输注方式 连续输注 利用营养泵连续24小时或12小时滴注。 优点:减少误吸、减少胃肠道症状的发 生，速度恒定 缺点:限制活动、费用高、不易控制温度,有营养支持服务 肠内营养、肠外营养-TPN,肠内营养的并发症,机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管阻塞 原因：主要与喂养管放
6、置、柔软度、 位置和护理有关,肠内营养的并发症,感染性并发症 吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者 原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、 咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应 用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 腹膜炎 原因：空肠造瘘管滑脱 肠道感染 营养液变质，污染,肠内营养的并发症,胃肠道并发症 （最多见） 表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、 便秘和腹泻（最常见）等,肠内营养的并发症,代谢性并发症 高血糖 水电解质代谢紊乱,肠内营养的护理,护理评估,健康史身体状况辅助检查心理社会支持情况,护理诊断/护理目标,有误吸的可能与意识、体位、喂养管位置及胃排空有关黏膜皮肤受损的可能腹胀、腹泻潜在并发症：吸入性肺炎、急
7、性腹膜炎、肠道感染,EN护理措施,1.预防误吸选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意 卧位估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期 间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100150ml 延迟或暂停输注病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类 似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可， 应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物， 必要时经气管镜清除误吸物,EN护理措施,2.保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠） 管者，易产生溃疡， 每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 干燥,EN护理措施,3. 减少胃肠道不适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加控制输液量和速度:从
8、少量开始20ml/h，250500ml/d;在57天内，视适应程度逐步增至100 200ml/h，输液泵控制滴速最佳调节营养液温度：以接近体温为宜避免营养液污染、变质：室温下放置68h伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,EN护理措施,4.保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中 q4h及特殊用药前后用2030L开水或N.S. 冲洗,EN护理措施,5.及时发现并处理并发症 糖尿病及高血脂病人可出现糖代谢 和脂代谢异常，及时了解相关指标 检测结果,及时调整配方或输注方式,第三节,肠外营养（parenteral nutrition）,1
9、986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）,肠外营养（ParenteralNutrition, PN）： 经静脉途径提供 人体代谢所需的 营养,全胃肠外营养 （Totol ParenteralNutrition,TPN）： 禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供,肠外营养指证,胃肠道无功能胃肠道不能使用肠梗阻腹膜炎 呕吐 intractable vomiting严重腹泻高流量肠瘘短肠综合征严重吸收不良 severe malabsorption. 肠道需休息,禁忌证,严重
10、水电解质、酸碱平衡失调出凝血功能紊乱休克,肠外营养剂,葡萄糖 脂肪 氨基酸 维生素 矿物质,营养素及肠外营养制剂,脂肪 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸， 脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT 和结构脂肪乳剂，供给量约占总能 量的2030 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理,营养素及肠外营养制剂,氨基酸 PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持 非平衡氨基酸 营养支持与治疗,营养素及肠外营养制剂,维生素和矿物质 水溶性 VitB,VitC 维生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质 Na, K, Cl, Ca, Mg, P 微量元素
11、 Zn, Cu, Fe, Se, Cr, Mn等 参与人体代谢、调节和维持内环境,一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小短期(2w）,全营养支持,TPN输入途径,经外周静脉中心静脉置管,Garanowski L. J Intraven Nurs 1993;16:167-194,输注方法,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO） 单瓶输注,1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性,“全合一”输注的优点,
12、PN并发症,与静脉穿刺置管有关的主要并发症 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞,PN并发症,感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染,PN并发症,代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷 低血糖休克 高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统损害,PN并发症,血栓性静脉炎血管机械性损伤药物损伤,PN并发症,我们需要妥善防治并发症，并找到平衡点,肠外营养的护理,护理评估,健康史身体状况辅助检查心理社会支持情况,常见护理诊断护理目标,潜在并发症不舒适 与长时间输注肠外营养液有关有体液失衡的危险,PN护理措施,1.静脉穿刺置管时的并发症,（1）气胸临床表现:胸闷、胸痛、呼吸困难等症状处理：
13、作X线检查；胸腔穿刺抽吸、置管引流；防止张力性气胸的发生。,1.静脉穿刺置管时的并发症,(2)血管损伤：出血或血肿形成。处理：退针并压迫局部。(3)胸导管损伤：清亮淋巴液渗出。处理：多数可自愈。,1.静脉穿刺置管时的并发症,(4)空气栓塞：可立即致死。预防为主：穿刺时：平卧位/屏气。穿刺后：及时牢固连接，输液结束后旋紧导管塞。一旦发生取头高脚低左侧卧位。(5)其他：中心静脉血栓形成（PICC）,2.输液期间的并发症,(1)导管移位临床表现：输液不畅，局部肿胀，不适，或呼吸困难。处理：立即停止输液，及时处理。,2.输液期间的并发症,(2)感染：导管性和肠源性A-导管护理加强局部护理（不明确）密切观察病情一旦发生：拔管，培养和药敏试验。预防：只用于营养支持，肝素封管。,2.输液期间的并发症,(2)感染：导管性和肠源性B-营养液的配置要求在层流台中/严格无菌技术 配液前物品要准备齐全/避免多次进入走动混合顺序重要注意配伍禁忌,不要加入抗生素等营养液以外的药物全营养混合液常需12-16h 输完,也可24h 连续输注 避免变质C-尽早恢复肠内营养,
