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1、临朐县人民医院 脊柱骨科 医疗作业指导书 (第二版) WD/GEKYL/LQYY 编 制：尹兆吉 李宪玉审 核 人：宋新安 批 准 人：许孝新 受控状态： 分 发 号： 009 发布日期：2005年 9月 10日 实施日期：2005年 9月 10日 修订日期：2008年 11月 15日临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 1 0.0目录 序号 目录 页码 1.0 脊柱骨科职责 3 2.0 脊柱骨科质量目标和目标管理办法 4 3.0 人员基本情况 5 4.0 组织结构图 6 5.0 岗位说明和职责 7 5.1 主任岗位说明和职责 7 5.2
2、 主诊医师岗位说明和职责 9 5.3 住院医师岗位说明和职责 11 6.0 与本科相关制度 13 6.1 工作制度 13 6.2 临床接诊工作制度 14 6.3 医疗质量检查制度 14 6.4 危重病管理制度 14 6.5. 抢救工作制度 14 6.6 业务学习制度 15 6.7 与本科相关医疗工作制度 15 6.8 与本科相关行政管理制度 16 6.9 与本科相关控制医院感染的规定 16 6.10 与本科相关程序文件 17 7.0 常见疾病诊疗常规与常用诊疗技术操作规程 18 7.1 常见疾病诊疗常规 18 7.2 常用诊疗技术操作规程 29 7.3 仪器设备操作规程 30临朐县人民医院 脊
3、柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 2 8.0 岗位绩效考核办法及考核标准 32 9.0 受控文件清单 36 9.1 管理体系文件清单 36 9.2 外来文件清单 36 10.0 质量记录 37 10.1 质量记录清单 37 10.2 报表清单 38 11.0 医疗设备台帐 39 12.0 文件修改记录 40临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 3 1.0 脊柱骨科职责： WD/GEKYL/01 1页 1.1在科主任的领导下，完成脊柱骨科专业医疗任务目标。 1.2年度初制定医疗工作计划、质量检查计划
4、、业务学习计划，年底做好总结。 1.3全面落实主诊医师负责制。在主诊医师的指导下，落实本科常见病诊疗规范、操作 规程，认真做好本科病员的诊疗工作。 1.4全面落实本科的各种质量记录。 1.5热情接待病人，加强与患者及家属的沟通，努力做到医患和谐。 1.6加强医疗安全管理，避免发生医疗事故、差错、纠纷。 1.7做好危重、疑难患者的诊疗、会诊、抢救、交接班、病例讨论等工作。 1.8做好科研、教学工作。 1.9严格执行医院制定的相关程序文件行政管理制度医疗工作制度。 1.10做好本科医疗质量检查工作。 1.11做好本科岗位绩效管理工作。 1.12做好各种报表的上报工作。临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作
5、业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 42.0脊柱骨科质量目标及目标管理办法 WD/GEKYL/02 1页 2.1.科室质量目标 2.1.1 病床使用率 8593%(免报) 2.1.2 病床周转次数19次年（1.583次/月）(免报) 2.1.3 平均住院日15天(免报) 2.1.4 甲级病历率90(免报) 2.1.5 处方合格率95(免报) 2.1.6 门诊病历书写合格率90%(免报) 2.1.7 已出院患者对医疗服务满意度90（免报） 2.1.8 医院感染率7（由院感办负责） 2.1.9 医院感染漏报率10（由院感办负责） 2.1.10法定传染病报告率100（由预
6、保办负责） 2.1.11急危重症抢救成功率80 2.1.12开展成分输血比例85 2.1.13输血适应症合格率90 2.1.14输血病人输血反应率1% 2.1.15入出院诊断符合率95 2.1.16 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告 知率100 2.1.17院内急会诊到位时间10分钟 2.1.18择期手术患者术前平均住院日3天 2.1.19清洁手术切口感染率1.5 2.1.20洁手术切口甲级愈合率97 2.1.21手术前后诊断符合率95 2.1.22临床主要诊断、病理诊断符合率60 2.1.23医疗设备完好率95% 2.1.24治愈好转率90 2.1.25尸检率
7、15 2.1.26重大医疗过失行为和医疗事故报告率100 2.1.27住院医师规范化培训率100，培训合格率90 2.2质量目标管理办法 当月质量目标测算时间定为上月的26日至当月的25日。质量目标管理由科质控 小组负责。于当月25日-27日将属于本科上报的质量目标（见10.2报表清单）按 行政管理制度中“质量目标管理明细表”的要求，进行抽样、测算、造表 （一式两份），于当月28日报医务部统计室。（本科留存一份）。 2.3科室质控小组 组 长：尹兆吉 质控管理员：李宪玉 王洪芹 张 欣 冯云峰 孙玉伟 职 责：a)全面负责本科室质量控制工作。每季召开质量管理会议，研究本科室质量管 理存在问题，
8、制定解决办法并实施。 b)负责编写本科室质量管理方案、计划、标准，并组织实施。 c)负责本科室绩效考核工作。 d)负责本科室各种质量记录的记录、质量检查、整改、验证工作。 e) 负责本科室质量目标抽样、测算、报表、整改、验证工作。 f) 负责其他与质量管理相关的工作。临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 5 3.0脊柱骨科医疗人员基本情况 WD/GEKYL/03 1页 姓名 性 别 出生年月 参加工作 时间 学校 学历 职称 职务 工作岗位 执业医师 资格证书 备注 尹兆吉 男 1964.6 1983.7 临沂医专 本科 副主任医师 主任
9、 主任 主诊医师 有 李宪玉 男 1963.12 1988.8 潍坊医学 院 本科 副主任医师 副主任 副主任 副主诊医 师 有 张华伟 男 1966.2 1990.7 潍坊医学 院 本科 副主任医师 住院医师 有 冯云峰 男 1972.3 1997.8 潍坊医学 院 本科 主治医师 副主诊医 师 有 白立科 男 1977.7 2001.8 潍坊医学 院 本科 住院医师 住院医师 有 孙玉伟 男 1981.2 2002.1 济南医专 大专 住院医师 住院医师 有 高晓强 男 1979.10 2003.8 济宁医学 院 本科 住院医师 住院医师 有 陈 伟 男 1981.12 2004.10 青
10、岛医学 院 本科 住院医师 住院医师 有 张玉民 男 1981.1 2005.11 济宁医学 院 本科 住院医师 住院医师 有临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 6 4.0脊柱骨科组织结构图 WD/GEKYL/04 1页 4.1组织结构图 4.2质量管理系统图 医院 脊柱骨科 医院医疗质量管理委员会 脊柱骨科质控小组 质控小组 质控部 医务部临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 7 5.0脊柱骨科岗位说明和职责 WD/GEKYL/05 6页 5.1主任岗位说明和职责 职位名称 主任
11、 职位 编号LCW-G2-01/02 所属部门 脊柱骨科 职位 等级 直接上级 业务副院长 直接 下级 副主任、主诊医师、 护士长 性别 学历 本科及以上 职称 中级及 以上 男 52岁 以下 年 龄 女 49岁 以下 专业 临床医学 执业资格 注册医师 基本素质 爱岗敬业；有强烈的事业心；良好的医德医风；工作 细致、认真、责任心强；坚持原则、团结同志。 知识技能 系统掌握医学基础理论与脊柱骨科疾病诊治知识；熟 悉相关学科的有关知识；了解国内外医学发展动态和脊柱 骨科疾病诊治新技术、新方法；具备相应的管理知识与技 能，掌握ISO9001质量管理体系标准。 能力要求 具备精湛的脊柱骨科疾病诊治能
12、力；良好的外文阅读 能力、科研和创新能力；较强的组织管理能力、决断能力； 良好的沟通、协调能力。 工作经验 具备五年以上的脊柱骨科主治医师临床经验； 具备一定的管理工作经验。 应知法规 医院工作人员守则、中华人民共和国执业医师 法、医务人员医德规范及实施办法、病历书写规 范、医疗事故处理条例以及医院制定的本岗位职责 和有关工作制度等。 培训要求 医院管理培训、本专业业务知识与技能培训。 任 职 资 格 其 他临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 8 工作职责： 1、 在院长的领导下，全面负责科内行政事务管理，组织完成各项指令性 任务。 2
13、、 服从业务院长的行政管理，接受业务院长的业务指导。 3、 认真落实各项规章制度，组织贯彻实施ISO9001质量管理体系标准， 及时进行检查督促反馈。 4、 制订科室业务发展规划及年度计划并组织实施；组织协调科研和新技 术、新方法的开展与应用；对科内新药使用、仪器设施添置提出申请。 5、 定期组织召开科务会议；组织全科病例讨论、业务学习、继续教育、 临床教学；与主诊医师协商安排科室门诊、急诊、会诊、值班的工作及进修、 轮转、实习生的工作；审批主诊医师外出或请假。做好科内、科间各种关系的 协调；协调、处理多环节因素的投诉。 6、外出或不在岗时，可委托副主任或其他主诊医师履行职责；同时接受其 他主
14、诊医师的委托并履行其职责。 7、参加院周会，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。 8、完成上级领导交办的其他工作任务。 副主任协助主任分管部分工作，参照上述职责执行。 工作权限： 1、 本科行政管理指挥权。 2、 制度执行及科内工作监督、检查权。 3、 直接下属的管理考核权。 4、 诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。 5、 科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。 6、 医院授予的财务审批权。 7、 科内行政事务矛盾的裁决处置权。 8、 本科行政、业务的代表权。 9、 医院授予的其他权限。 协调关系： 1、 本科与院内各部门间关系的协调。 2、 本科内部员工关系的协调。 3、 本科多环节
15、因素的医患关系的协调。 应晋升到何岗位 业务副院长或上级技术职务临朐县人民医院 脊柱骨科医疗作业指导书 WD/GEKYL/LQYY/2008 版本号：B/1 9 5.2主诊医师岗位说明和职责 职位名称 主诊医师 职位 编号 LCW-G2-03/04 所属部门 脊柱骨科 职位 等级 直接上级 科主任 直接 下级 副主诊医师、住院医师 性别 学历 本科及以上 职称 中级及以上 男 年 龄 女 专业 临床医学 执业资格 注册医师 基本素质 爱岗敬业、有强烈的事业心；良好的医德、医风； 冷静、细心、工作效能高、责任心强、人际关系好。 知识技能 坚实的医学基础理论知识；系统的脊柱骨科疾病诊 治知识和技能；
