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1、浸润型肺结核伴空洞及 NTM 感染药物治疗方案分析报告赵凤伟a.病例摘要：男，48 岁，农民，来院复诊。2010 年 1 月，因低热、咳嗽、盗汗、胸闷、乏力 3 个月入院。X 线胸片示,右上肺大片模糊阴影伴中央不规则空洞并胸膜增厚及少量胸腔积液。痰抗酸杆菌(涂集)阳性，诊断为“浸润型肺结核伴空洞”。 经 SHREZ 多种抗结核药物联合治疗 4 个月后, X 线胸片示，肺内浸润病变明显吸收，胸水消失。痰菌涂片显阴性，培养显阳性，院外治疗观察，2010 年 6 月来院复查。入院检体：T37.1，P89 次/分，R20 次/分，Bp110/72mmHg。神志清楚，精神可，呼吸平稳两肺呼吸正常，未闻及
2、干湿性啰音。X 线胸片示，肺内浸润病变明显吸收，胸水消失。痰菌涂片：阳性，痰菌培养发现有 NTM 生长，菌型鉴定为脓肿分枝杆菌。b.药物治疗方案：针对 NTM，改用：头孢西丁 3-4g/次静脉滴注，3 次/ 天,阿奇霉素针剂 0.5g/次静脉滴注，1 次/天, 阿米卡星 0.4-0.6g/次静脉滴注，1 次/ 天,药物联合治疗 6 个月余。c.分析讨论：头孢西丁1）药理作用：临床主要用于敏感菌所致的呼 吸 道 感 染 、心内膜炎、腹 膜 炎 、肾盂肾炎、尿路感染、败 血 症 以及骨、关 节 、皮肤和软 组 织 等感染。2）作用机制：本品为头霉素类抗生素，类似于第二代头孢菌素，特点为对革 兰阴
3、性 菌 有较强的抗菌作用，具有高度抗 内 酰 胺 酶 性质。抗菌谱包括大肠杆菌、肺 炎 杆菌、吲哚阳性的变 形 杆 菌 和沙雷氏菌、克 雷 白 杆 菌 、流感杆菌、沙门菌、志贺菌等。对葡萄球菌和多种链 球 菌 也有较好作用。3)不良反应的观察指标:血液系统：嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少、粒细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、骨髓抑制等。消化系统：腹泻(伪膜性结肠炎的症状可发生在治疗中或治疗后)；恶心、呕吐等。一过性血清丙酮酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、血乳酸脱氢酶、血碱性磷酸酯酶升高，少有生黄疸的的报告。肾功能：血肌酐和血尿素氮水平升高，罕见急性肾功能衰竭。过敏反应：皮疹(包括剥脱
4、性皮炎及毒性表皮腐解)、荨麻疹、瘙痒、发热及其他过敏反应(包括慢性间质性肾炎及血管性水肿)。过敏反应皮 疹 发生率约 2%，有时有胃 肠 道 反应、白细胞减少、氮血症及转氨酶升高等。主要由肾 排 泄 ，偶可引起肾 功 能 损害，对肾 功 能 不 全 者应减量。与青 霉 素 有时有交叉变态反应，对青 霉 素 过 敏 者应慎用。对头 孢 菌 素 类 过敏者应禁用 其他：静脉给药可引起血栓性静脉炎，肌注局部疼痛、硬结、触痛，还有重症肌无力、低血压等。4)防治对策 :与其他内酰胺类抗生素可产生交叉过敏反应，故对青霉素类和头孢菌素类有过敏者不宜用。乳母慎用。对肾功能损害者应减量使用。给药方案如下：肌酐清
5、除率为 3050mt/Y钟，12g/次，1 次/812 小时；l029ml/分钟，l2g/次，1 次/12 24 小时；59ml/分钟，05lg/次，1 次/1224 小时；5ml/分钟，05l/次，1 次/2448 小时。肌注一般不用，如必要肌注时，应与 05%盐酸利多卡因注射液混合注射，以减轻局部刺激。肌注，本品 1g 用 2ml 稀释液溶解。本品的溶液，室温下可稳定 24 小时，5t2 可稳定 1 周，冰冻状态可稳定 30 周。本品可引起尿糖反应假阳性。血浓超过 l00mg/ml，杰夫法测定血肌酐可假性升高，停用本品 2 小时内的血样不宜用来测定肌酐。在尿中的浓度过高，可干扰 Poter
6、-Silber 反应测定 17 一羟皮质酮浓度，使其假性升高。阿奇霉素药理作用：体外试验和临床研究均表明，阿齐红霉素对以下多种致病菌有效：革兰阳性需氧微生物:金黄色葡 萄 球 菌 、酿脓链球菌、肺 炎 链 球 菌 、溶 血 性 链 球 菌 。阿齐红霉素对于耐红霉素的革兰阳性菌有交叉耐药性。大多数粪链球菌（肠球菌）以及耐甲氧西林的葡萄球菌对阿齐红霉素耐药。革兰阴性需氧微生物：流 感 嗜 血 杆 菌 、卡他摩拉菌。其他微生物：沙眼衣 原 体 。作用机制：阿齐红霉素为氮杂内酯类抗生素，其作用机理是通过与敏感微生物的 50s 核 糖体 的亚单位结合，从而干扰其蛋白质的合成（不影响核酸的合成）。不良反应
7、的观察指标:1 胃肠道反应胃肠道反应是阿奇霉素最常见的不良反应，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻和上腹不适等。2 过敏反应21 皮疹全身瘙痒，随即全身出现皮疹，立即停药，抗过敏治疗，后渐缓解。22 过敏性休克患者出现胸闷、气促、大汗淋漓、端坐呼吸、无意识消失，随即抗过敏治疗，渐好转。3 肝脏损害31 转氨酶升高上腹不适，不思饮食，3d 后出现发热，尿色加深，皮肤变黄，右上腹压痛，叩击痛，murphys 征阳性，血清转氨酶升高，腹部 CT 及 MRCP 检查均诊断为急性胆囊炎。经抗炎、保肝治疗，停用阿奇霉素后迅速恢复正常，预后良好。32 中毒性肝炎患者全身乏力，伴头晕、自汗。体温 385；丙氨酸
8、氨基转移酶(ALT)2500UL 、天冬氨酸氨基转移酶(AST)878UL、总胆红素 123 斗 molL 、直接胆红素 776 斗 molL、碱性磷酸酶(ALP)140UL ；WBC79 X109L ，N 073，L 027，血沉 25mm、h；尿胆红素(+)，尿胆原(+) ；其余正常。4 肾脏损害41 血尿患者感腰部针刺样剧烈疼痛，即排尿 1 次，约 220mL，为红褐色，似血样便，立即停止输液，并给予止血治疗，l 周后恢复正常。42 双肾区疼痛双侧腰痛，腰部无红肿，腰椎及腰肌均无压痛，双肾区叩痛明显，10h 后腰痛逐渐缓解。43 急性肾功能衰竭患者既往有慢性支气管炎病史，脏器产生不同程度
9、的损害，甚至到了失代偿期或终末期，患者脏器已处于衰竭状态，若发生过敏，脏器损害加重，对于患者出现肾功能衰竭的原因，机制尚不明确。5 造血系统损害51 白细胞减少疲乏无力，纳差，查血白细胞为 28X109L。52 血小板减少伴皮肤瘀斑先由四肢继而全身出现散在瘀点和瘀斑，停药后未进行任何处理，10d 内瘀斑逐渐减退而痊愈。6 耳鸣7 心血管系统反应71 血压下降冠心病、急性前壁心肌梗死、型糖尿病人，给予阿奇霉素 05g 静脉滴注，抗感染治疗，1h30min 后患者出现恶心、呕吐、全身出汗，面色苍白，血压下降。72 心律失常胸闷、气急、呼吸困难、全身大汗、频发室性早搏 7 或 8 次min，间有二联
10、律，三联律。8 其他反应偶而有涎腺抑制，锥体外系反应，尿潴留应对策略：严格掌握适应证。该药一般用于呼吸道、泌尿道感染、皮肤和软组织感染等。认真询问过敏史。阿奇霉素对于耐红霉素的革兰氏阳性菌有交叉耐药性。阿奇霉素所致的休克均为静滴患者，因此使用后应留观 1h；口服制剂应向患者说明使用中如有不适，应立即就医，防止严重后果的发生。阿奇霉素与其他药物联用有可能发生药物相互作用，因此，阿奇霉素应尽量避免不必要的联合用药；确需联合时，应密切监测，尽量减少不良反应。出现不良反应后应立即停药，及时给予对症处理：过敏反应应给予激素、肾上腺素或 H。受体阻断药抗过敏，必要时吸氧。以上病例提示笔者使用新型抗生素时，
11、必须经医师处方按医嘱服用，并要认真阅读说明书和注意事项，切不可滥用和随意加大剂量，否则会有较大的危险性。阿米卡星药理作用：硫酸阿米卡星是一种氨基糖苷类抗生素。本品对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属等均具良好作用，对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌属等亦有良好作用；对脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌、耶尔森菌属、胎儿弯曲菌、结核杆菌及某些非结核分枝杆菌属亦具较好抗菌作用，其抗菌活性较庆大霉素略低。本品最突出的优点是对许多肠道革兰阴性杆菌所产生的氨基糖苷类钝化酶稳定，不会为此类酶钝化而失去抗菌活性。在
12、目前所分离到的 12 种钝化酶中，本品仅可为 AAC(6)所钝化，此外 AAD(4)和 APH(3) 偶可导致细菌对本品中度耐药。临床分离的肠杆菌科细菌中对庆大霉素、妥布霉素和奈替米星等氨基糖苷类耐药者约 60%70%对本品仍敏感。近年来革兰阴性杆菌中对阿米卡星耐药菌株亦有增多。革兰阳性球菌中本品除对葡萄球菌属中甲氧西林敏感株有良好抗菌作用外，肺炎链球菌、各组链球菌及肠球菌属对之大多耐药。本品对厌氧菌无效。作用机制：本品作用机制为作用于细菌核糖体的 30S 亚单位，抑制细菌合成蛋白质。阿米卡星与半合成青霉素类或头孢菌素类合用常可获协同抗菌作用。不良反应的观察指标:1患者可发生听力减退、耳鸣或耳
13、部饱满感；少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状。听力减退一般于停药后症状不再加重，但个别在停药后可能继续发展至耳聋。 2本品有一定肾毒性，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别出现肾功能衰竭的报道。 3软弱无力、嗜睡、呼吸困难等神经肌肉阻滞作用少见。 4其他不良反应有头痛、麻木、针刺感染、震颤、抽搐、关节痛、药物热、嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常、视力模糊等。4)防治对策: 交叉过敏，对一种氨基糖苷类过敏的患者可能对其他氨基糖苷也过敏。 在用药过程中应注意进行下列检查： (1)尿常规和肾功能测定，以防止出现严重肾毒性反应。 (2
14、)听力检查或听电图检查，尤其注意高频听力损害，这对老年患者尤为重要。 疗程中有条件时应监测血药浓度，尤其新生儿、老年和肾功能减退患者。每 12 小时给药 7.5mg/kg 者血约峰浓度应保持在 1530mg/ml，谷浓度510mg/ml；一日一次给药 15mg/kg 者血药峰浓度应维持在 5664mg/ml，谷浓度应为1mg/ml 。 下列情况应慎用本品： (1)失水，可使血药浓度增高，易产生毒性反应。 (2)第 8 对脑神经损害，因本品可导致前庭神经和听神经损害。 (3)重症肌无力或帕金森病，因本病可引起神经肌肉阻滞作用，导致骨骼肌软弱。 (4)肾功能损害者，因本品具有肾毒性。 对诊断的干扰
15、: 本品可使丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清胆红素浓度及乳酸脱氢酶浓度的测定值增高；血钙、镁、钾、钠浓度的测定值可能降低。 氨基糖苷类与 内酰胺类 (头孢菌素类与青霉素类) 混合时可导致相互失活。本品与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。阿米卡星亦不宜与其他药物同瓶滴注。 应给予患者足够的水份，以减少肾小管损害。 配制静脉用药时，每 500mg 加入氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液或其他灭菌稀释液 100200ml。成人应在 3060 分钟内将上述溶液缓慢滴入，婴儿患者稀释的液 量相应减少。参考文献: 梁冰，黄瑞霞，邓虹，何庆秋 63 例非结核分枝杆菌肺病的流行病学及临床特点分析(http:/ 2011 年 18 卷 12期朱定俊，刘金平，衷小琴 非结核分枝杆菌肺病 22 例临床分析(http:/ 2011 年 08 卷 05 期屈伟红 头孢菌素类药物不良反应发生原因的临床分析 （http:/ ）2011 年 24 卷 09 期 林静 王瑛 阿米卡星不良反应(http:/d.g.wanfan
