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1、 方剂学 67 邓中甲 上一节课讨论到治燥剂，第一节清宣外燥的两个方，杏苏散和桑杏汤。下面讨 论清宣外燥第三个方，清燥救肺汤。 清燥救肺汤 一类方 医门法律重点方，一类方。治疗外感温燥，卫气同病，同时气阴两伤的这类证候的 一个常用方。出自医门法律，就我们前面提到对燥症，理论上、实践上贡 献很大的医家。清初的喻昌，喻嘉言的方。清燥救肺汤往往也作为他对燥邪， 燥证研究的一个代表性的成果。 主证分析 温燥伤津，气阴两伤证。 温燥伤卫：头痛身热 温燥伤肺：干咳无痰、气逆而喘、胸满胁痛 气阴两伤：咽喉干燥、鼻燥、心烦口渴 温燥伤肺重证 舌脉：舌干少苔，脉虚大而数 清燥救肺汤是治疗温燥伤肺的重证。从病机分
2、析来说，温燥伤肺前面桑杏 汤证，温燥之邪较轻，仅仅伤及到卫分，卫气营血的卫分。而这清燥救肺汤的 燥邪较重。温燥伤及肺脏，不但伤到卫分，而且伤到气分。这是温燥重证燥邪 的一个特点。卫气同病。同时燥邪要伤人的阴液，要伤气。所以温燥重证它造 成一种气阴两伤证。所以清燥救肺汤的病机特点是邪实正虚。 证候分析，温燥伤卫，有一定的表证，头痛身热这个明显。而且由于卫气 同病，气分热邪形成，所以身热可以较高，临床上发热可以有 38 度以上。这 个头痛身热，卫气同病。 温燥伤肺涉及到肺气被燥邪闭郁，所以肺气失于肃降，可以咳嗽，甚至于 气逆而喘，肺气上逆严重有咳嗽，同时可以发作气喘，当然气机郁滞，气机不 利，肺脏
3、在胸中，可以胸满胁痛。这都是温燥伤肺的临床表现。 气阴两伤，燥邪伤阴，同时咳嗽也要耗气。所以从正虚角度来看，咽喉干 燥、鼻燥、心烦口渴，都是燥热引起阴伤的表现。从气喘，气逆而喘可以看出 也伤气了。舌干少苔是阴伤，脉虚大而数是反映虚大，是气伤。兼有气虚。 因此清燥救肺汤从病机来看，是温燥伤肺以后气阴两伤证。从证候和前面的桑 杏汤比较， 清燥救肺汤 桑杏汤 燥邪 温燥伤肺的重证 温燥伤肺的轻证 病位 卫气同病 卫分 正虚 不仅有阴液损伤，是气阴两伤 伤阴液 治法 清燥润肺，养阴益气(气阴兼顾) 。气阴双补，以养阴为主。毕竟事燥热。 方解 君 桑叶 清透清肺 石膏 清气方热 臣 麦冬 养阴生津 人参
4、 补气 胡麻仁 养血润燥，润肠通便 佐 1 阿胶 滋阴养血，止血 杏仁 化痰止咳，肃降肺气 佐 2 枇杷叶 化痰止咳，肃降肺气佐使 甘草 调和诸药，益气和中（保护脾胃）要清燥热之邪，要卫气兼顾，卫气两清了。清燥救肺汤以桑叶为君，大家 觉得桑杏汤也是以桑叶为君药，清燥救肺汤，燥热重证，但以桑叶为君行吗？ 这里首先要说明，桑叶要重用。这是清燥救肺汤的一个特点。针对温燥的重证， 桑叶重用。它既能清透，而且清肺力量也较强，重用。 石膏麦冬作臣药，石膏擅长清气分热，所以方里用石膏，体现针对卫气同 病，针对燥热之邪引起的卫气同病，燥热重证。麦冬养阴生津润肺的一个常用 药。和石膏经常相配的。比如说竹叶石膏汤
5、这些方里，都是石膏、麦冬在清气 分的热。养阴生津兼顾结合地一种基本结构。 佐药分两组，第一组，人参、胡麻仁、阿胶，人参补气，和麦冬相配，气 阴兼顾，气阴双补，这也是在很多方里构成气阴双补的一种基本结构。竹叶石 膏汤、后面要讲的麦门冬汤，包括生脉散，这些气阴兼顾，都是人参、麦冬同 用。胡麻仁养血润燥，同时还能润肠，润肠通便有助于肺气的肃降下行，肺和 大肠相表里。阿胶一方面滋阴养血，另一方面燥邪造成卫气同病，燥邪伤肺重 证很容易燥热之邪灼伤肺络，引起严重的咳血，如果有出血，阿胶还可以止血。 它本身也能滋阴养血，针对燥热伤阴。 佐药第二组，杏仁和枇杷叶，都能化痰止咳，肃降肺气，通过降肺气化痰 止咳，
6、针对咳嗽、咳喘。 甘草调和诸药是使药，还能益气和中，保护脾胃，防止石膏一类寒凉之品伤胃。 可以说是佐药兼使药了。 配伍特点配伍当中，清、宣、润、降四法并用。首先，这燥热之邪是外邪，所以它 有宣透表邪作用，用桑叶。大量桑叶加上石膏、麦冬，这类可以清卫分、气分 热的药物，体现出宣和清相结合，清燥热。润，是润肺为主，滋阴润肺，因为 燥热伤阴为主；降是降肺气，治疗咳喘。枇杷叶、杏仁都是降肺气，又能止咳化痰的常用药物。所以全方宣、清、润、降四法并用。而且在扶正方面反映气 阴双补。清燥救肺汤配伍考虑的方面比较多，它宣散不耗气，虽然大剂量桑叶 向外宣散，它都有益气之品，宣散而不耗气，清热而不伤中。清热的药用
7、石膏， 石膏大辛大寒，但清热又有甘草相配，保护脾胃。清热而不伤中。中指的脾胃， 中焦脾胃。方中有一定的滋腻之品，如阿胶、麦冬这一类滋阴养阴之品。但是 它又可以不腻膈，补益但不过于滋腻，因为和这种宣散的桑叶同用，就不会过 于滋腻。滋润不腻膈。因为如果过于滋润，也可以影响中焦脾胃的气机。 炮制特点要注意两点，(1)桑叶量大，和桑杏汤和桑菊饮用量都不同，清燥救肺汤桑 叶量大，在全方用两较大，在它习惯用量范围内也较大。为什么呢？既要它宣 透表邪，还要清肺。(2)石膏用煅石膏，很多方里用到石膏，煅石膏用得较少。 煅石膏它可以又一定的收歛特点。所以认为和大剂量桑叶，这样宣透的同用， 有一点收歛，是一个相辅
8、相成。我们现在用清燥救肺汤石膏一般用生石膏多了， 生石膏先煎，用煅的相对来说少一点。 运用 辨证要点（使用基本根据） 身热，干咳无痰，气逆而喘，舌红少苔，脉虚大而数。 比桑杏汤证明显发热较高。它不是一般的咳，咳比较严重，甚至于可以兼 喘，舌红少苔，脉虚大而数，反映出气阴两伤。舌红少苔，阴液不足，脉虚大 而数，气虚。它用这来代表气阴两伤。 随证加减 痰多，加川贝、瓜蒌；热重，加羚羊角、水牛角。 清燥救肺汤中虽有杏仁、枇杷叶，降肺气，止咳、平喘，但燥热伤津，可 以炼液为痰，所以若要加强清化燥痰力量，一般这种燥痰都是黏稠，痰即使多， 难以咳出。可加川贝母、瓜蒌，清化痰热；清化这个燥痰。川贝母、瓜蒌都
9、是 清热化痰力量较强的。川贝母除了化痰，来能润肺，贝母除了化痰，还能宽胸 理气，也可以解决这种喘咳形成的胸胁疼痛胀闷。如果发烧较高，发热较高， 那适当的要加重清热，因为到气分以后，很容易走向营血分。所以加羚羊角、 水牛角（思惟从犀角来的）这类，退热力量较快。防止燥热之邪由气分入营分， 甚至是血分了。这是临床运用的一般情况。 清燥救肺汤临床上是个治疗温燥重证的一个常用方。在临床使用当中经常 考虑，在初秋季节感冒以发热为主，咳喘为主，又有气阴不足明显的，这是一 个很好的一张方剂。清燥救肺汤和桑杏汤这两个方，都是治疗温燥的。都是治 疗外燥里面温燥证的常用方。这两个方比较， 清燥救肺汤 桑杏汤 病邪轻
10、重 温燥程度较重 温燥初起阶段，温燥程度较 轻 病邪部位 卫气分同病 很大部分病邪已经进入 气分 卫分（皮毛，表为主） 燥热之邪伤人体正气 程度 伤阴程度重，而且又有 伤气 较轻浅，燥热有一定伤耗肺 脏阴液 治法 气阴双补 上面三个方是轻宣外燥的方。下面我们讨论治疗内燥的方。 第二节 滋阴润燥 人体整体的阴液缺乏。反映可以侧重在某个局部。但本质是阴液缺乏引起的， 失去津液濡润的现象，这是内燥。 适用病证 脏腑津伤液耗之内造证。 脏腑津液耗伤一般要分，可以按三焦来分，从病位辨证的，也可以结合所 属脏腑来分。三焦、上中下，上焦，上燥，多数指肺燥。肺脏的津液缺乏的肺 燥证。中焦以脾胃，胃为水谷之海，
11、饮入于胃是津液化生的，从本源。中焦津 液不足都是胃阴不足。下焦呢，阴液不足都涉及到肾脏，以及大肠。所以在辨 证方面，要结合具体的脏腑，具体的上中下病位来辨证。 增液汤 二类方 温病条辨 基础方，增液汤。这三味药，其实历史上很多方里早就运用了。单独把它 起名字，把它升华，抽出来组成一个基础方，这是由温病条辨吴鞠通开始 的。增液汤过去把它看作三类方，由于很多方里涉及到这张基础方，就不讲它 了，作为自学内容。但这一次，我们本着要方剂的性质把它明确，重视很多基 础方基本的配伍组合。重视基础方、代表方、常用方，这三类方剂性质的划分， 所以大纲里把它列为二类方。学习增液汤的意义，我觉得有两个方面要注意：
12、(1)这张方从温病条辨 上，它治疗阴液不足造成的便秘，实际上通过这 个方学习，我们可以理解大便秘结治疗的多种方法。尤其是增水行舟的方法。 因为大便秘结，大家清热通腑的方法，一般使用比较习惯，也好理解。这种阴 液不足，肠道失去濡润造成大便秘结，中医学上叫它无水舟停。肠道里面津液 没有了，大便排不出来，就像河道里没有水了，船就搁浅了。无水舟停。所以 加水，它自然可以，增水可以行舟，这是一种中医特色的一种治法。所以通过 这个方学习，这样来认识它原方的主治特点。 (2)这三味药，是一种滋阴清热的基本结构。这是一张基础方，我们前面学 习的很多方，里面都包含有增液汤，就像我们前面说的二陈汤，四君子汤，四
13、物汤，这很多的基础方，是在很多复方里面常用，把它看成一个单元，看成一 种基本的配伍组合。在方剂学学习当中，掌握这种配伍关系，基本组合，是非 常重要的。 主证病机分析 阳明温病，津亏便秘证。(原书) 阳明温病 阴亏液涸 大肠失调 大便秘结 口渴，舌干红，脉细数或沉而无力 实际上阳明指胃肠，足阳明胃，手阳明大肠，也就是说温热病邪影响到胃 肠，特别是肠道。影响到大肠，阴液亏损，温邪伤阴了，所以阴亏液涸，阴液 被温热病邪消耗，亏损，使大肠失润，导致大便的秘结。这叫无水舟停。这种 病如果你单用大黄、芒硝这类攻下的话，往往可以不是攻而不下，有的光吃泻 药反而泻不下来。因为你泻还要通过津液，人体自身的津液，
14、它才能通便。如 果猛然的一味的光是苦寒泻下，有的是伤及脾胃阳气，反而可以洞泻寒重，突 然伤耗阳气了。增液汤这种津亏便秘证，它兼有口干，津液亏损的一个表现。 舌干红，缺乏津液。脉细数，甚至于沉而无力，都是正气不足的象征。增液汤 在治疗大便秘结方面，要注意这类热秘。因热导致秘结当中一定要区分两类情 况，有的是属于热实互结为主，整体津液损伤不是太严重。有的以津亏为主的， 无水舟停。这两类治法上要区别开来，不能误用。 当然便秘要辨证，除了热秘，还有寒秘。因寒可以造成便秘。气滞也可以 导致便秘。寒秘、气秘这都需要辨证。针对辨证的结果，针对性采取一定治法， 绝不能见到便秘就用苦寒。这在泻下剂前面我们也强调
15、过，这里反映出来的是 一个典型无水舟停这类证候。 治法 增液润燥。增加补充阴液为主的。滋阴兼有清热。滋阴力量较强。 方解 君 玄参 养阴增液 软坚润下 泻火散结 臣 生地 养阴润燥 佐 麦冬 补脾肺之阴 重用玄参为君药，玄参在这地方有三大作用，(1)养阴增液，玄参咸寒，是 滋阴增液力量较强的，补充阴液的不足。(2) 针对阳明温病大便秘结，咸寒之品 咸可软坚，玄参可以软坚，软坚可以增加润下的力量，所以软坚润下；(3)泻火 散结，它也有解毒作用。当然这里主要是滋阴增液。 生地为臣药，生地能养阴润燥，养阴增液润燥，作用比较强的。麦冬为佐 药，主要是补脾肺之阴，养阴清热。三位药联用，增液润燥力量很强。
16、 增液汤是历代医家喜欢运用的，常用的一种滋阴增液的基本结构。我们学 过的方里，很多都有这样的结构。你看泻下剂的黄龙汤，后面有个新加黄龙汤， 也是温病条辨上的。吴鞠通就把这个增液汤装在这个新加黄龙汤里，有生 地、玄参、麦冬。温病学派很喜欢用这三个药。清营汤里也有这三个药，清营 汤是温热病邪初入营分，要清营解毒，透热转气。清营分之热，营分之热要消 耗营阴，那要通过滋阴增液，滋阴清热来补充阴液，玄参、生地、麦冬这三个 药，清热滋阴力量较强，就配在轻营汤里面起到补充营阴的作用。我们后面还 要讲到包括养阴清肺汤，百合固金汤，这些里面都包含有玄参、生地、麦冬这 个增液汤。说明这三个药，基础方，是一种清热滋阴润燥的一个基本组合。被 广泛使用的基础方。 辨证要点 便秘，口渴；舌干红，脉细数 从原书主治无水舟停，阳明温病损伤阴液所造成的便秘。所以大便秘结，口渴； 舌干红，脉细数，反映为津伤为主的便秘。这是使用的基本要点。作为基础方 组合，在其他方剂里
