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1、安徽中医学院实习学生校外居住申请表 学院 年级班级学号 姓名 性别原校内宿舍 实习地点及单位 实习期间住址 是否为学校 统一租用住房 校外居住期限 年 月 日 年 月 日（限住一学年） 家庭所在地 联系电话辅导员 意 见辅导员签名： 年 月 日 学 院 意 见 （盖 章） 负责人签名： 年 月 日 教务处 实习科 意 见（盖 章） 负责人签名： 年 月 日 学生处 意 见 （盖 章） 负责人签名： 年 月 日 此表一式三份，学生本人、所在学院、学生处各一份安徽中医学院实习学生校外住宿协议书 甲方：安徽中医学院 学院 已方：年级班级： ，学号: ，姓名： 根据教育部切实加强高校学生住宿管理的通知
2、要求，本着向学生及其家 庭高度负责的精神，为保持良好的教学、生活、管理秩序，学校原则上要求所 有学生均应在校住宿。根据 2011 年 6 月 15 日校长办公会精神， 对于在外地 实习并自行解决住宿的实习生，原则上可申请办理校外住宿，免收 实习期间 住宿费用。 为了加强在校外住宿实习学生的管理，确保学生的人身安全，经学 校（所在学院）、学生合法监护人、学生本人三方同意，达成如下协议： 一、申请在校外住宿的 实习学生须在实习进岗前两周向所在学院提出申 请， 签订协议。 二、在校外宿舍的实习 学生应遵守实习单位和学校的各项规章制度，服 从实习单位的管理，按时参加 实习单位和学校的各项活动。在校外住
3、宿的学 生享有校内住宿学生的同等权利。 三、在校外住宿的实习 学生要如实填写安徽中医学院实习学生校外居 住申请表(见附表) ， 办理表中规定的相关手续，并定期向学校 报告实习、生 活情况。如居住地点变动要及时向学校报告。 四、在校外住宿的实习 学生应服从所在辖区的管理，增 强自我防范意识， 保护人身和财产安全。 五、在校外住宿的实习 学生在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全 等，均视为 个人行为，学校不承担责任。 六、本协议一式三份，学生处、学生所在学院、学生合法监护人各持一份。 七、本协议学生合法监护 人签字必须为监护人本人亲自签署，不得代 签、 冒签。 八、协议与国家法律、地方法规相冲突之处 以后者为准。 辅导员签字： 学生签字： 分管书记签字： 学生合法监护人签字： （学院总支盖章） 年 月 日
