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1、病例分享,郑州市中医院 丁志欣,病例介绍,患者王某,女,83岁,身高165cm,体重70kg。于2013年5月19日因“高热、嗜睡伴少尿7天”由内分泌科转入ICU。现病史:30年前确诊2型糖尿病,近5年予诺和灵30R胰岛素控制血糖差,3个月前因“左股骨转子间骨折”绝对卧床至今,23天前因乏力、食欲下降等症状住院内分泌科,入院血Cr:315umol/L,7天前出现肺部感染后意识逐渐加重至嗜睡,尿量减少,最高体温:39.2,急转入ICU。,病例介绍,既往史:高血压病20年;冠心病10年;3个月前外伤后左股骨转子间骨折,未手术,绝对卧床至今;发现血小板减少(特发性血小板减少性紫癜?)3月,未确诊。查
2、体:T:39.2,R:27次/分,HR:114次/分, Bp:148/62mmHg,嗜睡,双下肺湿啰音,心律齐,腹软,肠鸣音低弱,0-1次/分,双下肢中度水肿,左下肢短缩外旋畸形,双上肢肌力III级,双巴氏征阴性。,病例介绍,血常规: WBC 15.4*109/L,RBC 3.01*1012/L,HGB 82g/L, PLT 27*109/L,中性 88.6%,CRP43mg/L,PCT:1.24ng/ml肝肾功能、血脂、电解质 ALT9u/L,AST14u/L,TP47.7g/L,ALB23.6g/L,PA(前白蛋白):256mg/L,TBIL:3.8umol/L TG:2.91mmol/L
3、BUN21.3mmol/L,Cr576.2umol/L K:6.25mmol/L凝血五项正常血糖:18.7mmol/L HbA1c 5.4%动脉血气:PH:7.38 PaO2:102mmHg,PaCO2:31mmHg,BE:-6.2,病例介绍,诊断:慢性肾功能衰竭 CKD-V期 肺部感染2型糖尿病冠心病 心功能III级高血压3级 极高危左侧股骨转子间骨折特发性血小板减少性紫癜?高钾血症,等,治疗,转入后予床旁血液净化。抗感染、化痰、抑酸护胃等。控制血糖。营养支持 评估并根据需要制定营养支持方案,“If the gut function, use the gut ! If enteral nut
4、rition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,治疗:营养评估,肠内营养支持流程图,营养状态评估及风险筛查,营养途径及开始时间,能量计算及底物供给,营养配方,输注管
5、道,输注方式,调整,监测,执行,评估,制定营养处方,实施,治疗:营养评估,第一步:评估患者是否存在营养风险?,营养筛选初筛表 (N-1),NRS2002,以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分,营养筛选复筛表 (N-2),NRS2002,治疗:营养评估,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险(总分=6分),需及时进行营养支持治疗。 根据2012年欧洲重症监护医学协会年会(ESICM)重症患者肠道功能障碍推荐意见,评估患者目前处于急性胃肠损伤(AGI)级(存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险),建议24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。,治疗:营养方案,本例患者营养途径:鼻胃管。开始时
6、间:立即。能量计算及底物供给: 1. 能量计算:急性应激期:20-25 kcal/kgd,患者70kg,应给予1400-1750kcal。 EN应小剂量缓慢起始,管饲无法达到目标量的60%,故同时联用PN补充不足部分,随EN量的增加,PN逐渐减量。目标量35 kcal/kgd。 2.营养配方:1.0kcal/ml能全力。 3.输注方法: 一次投给:此法主要用于胃内营养喂养,初始每次150ml,每日4次。一次投给的优点是不受连续输注的约束,有类似于正常膳食的间隔。,治疗:营养方案,1、入ICU 5小时后给予能全力混悬液经鼻胃管间断鼻饲,并每4小时监测胃储留量(GRV),逐渐加量,并调整肠外营养,
7、保证机体总热量。 2、肠内营养后第二天,患者共六天未排大便,测胃储留量100ml,考虑胃肠动力不足,予胃肠动力药(胃复安针10mg足三里穴封)、中药(中药汤剂鼻饲+直肠滴入)及补充肠道益生菌,后大便2-4次/日,黄糊状。 3、肠内营养注意:监测血糖,床头抬高30-45,营养液温度38左右等。 4、肠内营养调整(见下表):,治疗:营养方案,4、血糖控制:持续短效胰岛素静脉泵入(逐渐调整为甘精胰岛素针),联合餐前短效胰岛素针皮下注射。控制目标为8-10mmol/L。 5、肠内营养调整(见下表):,治疗:营养方案,血白蛋白变化曲线,入住ICU天数,白蛋白g/L,血前白蛋白变化曲线,前白蛋白mg/L,
8、入住ICU天数,血钾变化曲线,血钾mmol/L,入住ICU天数,血糖变化,入住ICU天数,血糖mmol/L,讨 论,能全力规格,讨 论,2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量,讨 论,2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量,讨 论,病人结局:本病人最终家属放弃治疗,仅予能全力2400ml/日鼻饲,一周后死于高钾血症心跳停止。多个RCT研究证明,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局,目前非ICU医生对肠内营养价值未充分重视。慢性肾功能衰竭的饮食建议为高热量、低蛋白、低钠、低钾、低磷、高钙饮食。对于此病人鼻饲2400ml能全力含有3.6g钾,目前低钾制剂或肾衰专用肠内营养剂较少, 我们如何能更好的方案,也就是对于合并肾功能衰竭的重症病人的肠内营养建议。,讨 论,4.对于维生素及微量元素的补充建议。能全力为全面均衡营养配方,在EN达标时其维生素及微量元素含量达到2000年中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量建议标准。但在肠内营养早期能不能肠内联合应用多维元素片(如:善存、21金维他等)药物,来补充早期的维生素及微量元素摄入不足,或者可以代替静脉应用维生素制剂。 也就是目前对于重症病人的维生素及微量元素的补充建议。,结束,THANK YOU!,