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1、- 1 -中 山 市 创 新 创 业 孵 化 平 台 认 定 申 请 表孵化平台名称： 申 报 单 位： （盖章）法定代表人： （签章）填 报 日 期： 年 月 日中山市科学技术局- 2 -1、孵化平台基本情况表申报单位单位性质 1.政府 2.大学 3.科研机构 4.企业 5.民间机构 6.其他孵化平台名称注册时间 注册资金平台负责人 固话 手机平台联系人 固话 手机传真 E-mail通讯地址前孵化器（创业苗圃） 孵化器 加速器 中山创客众创空间平台类型综合孵化器 专业孵化器 平台管理人员数量人管理人员中具有大专以上学历数量人管理人员中具有大专以上学历比例%可自主支配孵化场地使用面积M2在孵企
2、业使用场地（含公共服务场地）面积M2在孵企业使用的场地（含公共服务场地）占比%在孵企业数量 家已申请专利的在孵企业数量家已申请专利的在孵企业占比%在孵团队数量 家毕业企业和在孵企业提供的个在孵企业中的大专以上学历%- 3 -就业岗位数量 人数占企业总人数比例累计毕业企业数量家平台自有种子资金或孵化资金额万元申报单位意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 镇区科技行政主管部门推荐意见经办人签字： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 - 4 -2、中山市创新创业孵化平台申报条件对照表序号 认定要求 实际情况1 中山市内注册的独立法人。2 可自主支配的孵化场地使用面积达 1000 平方米以上（创业
3、苗圃不受场地面积限制） 。 （请注明孵化器类型）3具备为入孵对象提供办公场地、通信系统、计算机网络等创业所需的基本设施，能提供或部分提供物业、工商、税务注册登记、知识产权、项目申报、咨询、培训、法律、创业导师、种子基金、商业投资和交流合作等孵化服务。4 在孵、累计孵化企业（或团队）不少于 10 家，或在孵项目不少于20 个。5 管理人员中具有大专以上学历的占 70%以上。6 孵化器设立的自有孵化资金或与创业投资、担保机构等合作设立的种子资金不低于 100 万元。- 5 -3、在孵企业情况汇总表序号 企业名称 注册时间 注册资金 （万元） 入驻时 间 技术领域 孵化场地（平方米） 上年营业收 入
4、（万元） 上年年末职 工数 大专以上学 历人数 已授权知识 产权数量- 6 -4、毕业企业情况汇总表序号 企业名称 入驻时 间 毕业时间 技术领域 毕业时营业收入（万元） 毕业时职工 总数毕业时拥有的知识产权数量毕业时是否是高新技术企业毕业时是否引入风险投资毕业时是否被并购- 7 -附件清单1、单位法人证书、孵化场所证明（包括房屋产权证及附图）复印件、孵化场所实景图片；2、专职管理人员名单以及学历证明复印件；3、孵 化 平 台 设 立 及 使 用 孵 化 资 金 或 其 他 资 金 简 介 与 证 明 ；4、孵 化 平 台 发 展 现 状 及 发 展 计 划 工 作 报 告 （重 点 介 绍
5、：孵 化平 台 成 立 背 景 ；孵 化 场 地 、服 务 团 队 、服 务 能 力 、孵 化 资 金 、在 孵企 业 等 基 本 孵 化 要 素 现 有 基 础 ；孵 化 运 营 模 式 、管 理 制 度 、平 台建 设 已 投 入 资 金 情 况 ；已 取 得 的 孵 化 成 效 ；存 在 的 困 难 及 下一 步 的 发 展 计 划 与 思 路 ）；5、如申报专业孵化平台，需附上专业技术平台或专业化中试基地设备清单；6、孵化平台与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件；7、入 驻 孵 化 对 象 名 单 及 证明材料（包括：在孵企业的营业执照复印件；在孵企业与孵化平台签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；在孵企业授权专利证书复印件或专利清单）；8、与孵化平台建设相关的其他资料。
