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1、1内科学第一单元呼吸系统疾病一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复肺气肿每年发病累计 3 个月并连续 2 年或以上。3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期4、西医治疗急性发作期首要治疗是控制感染 内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类5、中医治疗风寒犯肺三拗汤加减风热犯肺麻杏石甘汤加减痰浊阻肺二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺桑白皮汤寒饮伏肺小青龙汤肺气虚补肺汤肺脾气虚玉屏风散合六君子汤肺肾阴虚沙参麦冬汤合六味地黄丸二、支气管哮喘（哮病）1、发病机制：（1）体液和细胞免疫共同介导（2）气道慢
2、性炎症哮喘的本质（3）气道高反应性共同病理生理特征（4）胆碱能神经功能亢进2、中医病机宿根宿痰伏肺病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关3、表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续 24 小时发作时 X 线：可见两肺透光度增加4、西医治疗（1）2 受体激动剂首选沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗（2）茶碱类（氨茶碱）抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。（3）抗胆碱药阻断气道平滑肌上 M 胆碱受体（4）激素抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成5、中医治疗寒哮射干麻黄汤2热哮定
3、喘汤肺虚玉屏风散脾虚六君子汤肾虚肾气丸或七味都气丸三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）（一）病因病理1、病因（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎是医院获得性肺炎的主要致病菌（2）病毒性肺炎在呼吸道感染性疾病中比例高 90%（3）支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）肺炎衣原体肺炎（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎2、病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期（二）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切（三）表现：1、细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰呼吸困难休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸
4、音并发症少见（2）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克（4）军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。 （老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征并发症：少见3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大34
5、、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音（四）治疗尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选1、细菌性肺炎
6、（1）肺炎球菌肺炎首选青霉素 G（2）葡萄球菌肺炎耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素（3）克雷伯杆菌肺炎三、三代头孢菌素+氨基糖苷类（4）军团菌肺炎首选红霉素2、病毒性肺炎抗病毒3、肺炎支原体首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类4、真菌性肺炎抗真菌5、肺炎支原体肺炎首选红霉素6、非感染性肺炎（五）中医治疗邪犯肺卫三拗汤或桑菊饮痰热壅肺麻杏石甘汤合苇茎汤热闭心神清营汤阴竭阳脱生脉散合四逆汤正虚邪恋竹叶石膏汤四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）（一）病理炎性渗出、增生和干酪样坏死三种病理变化多同时存在病理过程：表现为破坏与修复同时进行（二）中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝（三）
7、治疗具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺4最常用的抗结核药异烟肼主要不良反应为第 VIII 对颅 N 损害的氨基酸苷类：链霉素（四）中医治疗肺阴亏损月华丸阴虚火旺百合固金汤事秦艽鳖甲散气阴耗伤保真汤阴阳两虚补天大造丸五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移（一）病理1、解剖学分类：中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌 3/4周围型肺癌2、组织学分类（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）恶性程度最高（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）最常见的类型（3）腺癌（4）细支气管肺泡癌（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）（6）鳞腺癌（二）诊断早期，
8、刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征晚期，恶病质诊断的最可靠手段痰细胞学、组织病理学检查六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）（一）病因最常见的病因慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（二）表现1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）（一）病因最常见的慢性阻塞性肺疾病（二）中医病机病位在肺，与脾、肾、心关系密切本虚标实
9、：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮（三）血气分析I 型呼衰：PaO260, PaCO240II 型呼衰：PaCO250和（或） PaO2605代偿性呼酸：PaCO2 升高，pH 正常，HCO3-升高失代偿性呼酸：PaCO2 升高，pH7.35（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气I 型呼衰：给予高浓度（35% ）吸氧II 型呼衰：给予持续低浓度给氧使颈动脉窦兴奋性降低第二单元循环系统疾病一、心功能不全（一）病因心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）2、前负荷增加心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）3、后负荷增加如高血压、主动脉瓣狭
10、窄右心后负荷增加阻塞性肺气肿左心后负荷增加回心血量增加4、严重心律失常如快速性心律失常（二）左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主1、症状：劳力性呼吸困难最早症状心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉（三）右心衰以体循环静脉瘀血表现为主1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛少尿及呼吸困难2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点腔静脉压升高（四）治疗1、利尿剂小剂量，逐渐加量急性肺水肿首选速尿充血性心衰时不宜用甘露醇2、血管紧张
11、素转换酶抑制剂（ACEI）3、洋地黄心衰伴快速心室率的房颤禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见中毒处理：停药快速性心律失常：钾不低苯妥英钠低钾补钾缓慢性心律失常阿托品二、心律失常（一）快速性心律失常1、室上性心动过速颈动脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P 波出现 QRS 之后，ST 段与 T 波可无变化62、早搏（1）房早：提早出现的 P；PR0.12；QRS 正常；代偿期间歇多不完全（2）房室交界性早搏：提前出现的 QRS，其前无相关 P 波；QRS 形态正常；代偿间歇多完全（3）室性期前收缩：QRS 提早出现，畸形、宽大，其前无相关 P 波
12、；T 波亦异常宽大；代偿间歇完全3、室性心动过速（室颤）：QRS 畸形，T 波方向与 QRS 主波方向相反；没有 P 波；频率150220 次/分是电复律的绝对适应证4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS 波和 T 波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄5、房扑：P 波消失，代之以 F 波；QRS 波和 T 波形态正常（二）缓慢性心律失常1、窦缓：心率 4060 次/分；常伴窦性心律不齐治疗：40 次/分 阿托品2、房室传导阻滞（1）I 度房阻：窦性 P 波，其后有 QRS；P-R 间期延长0.2（2）II 度房阻I 型：P R 期延长，R R 缩短，直到 P 波后无 QRS 出现II
13、 型：PR 间期固定；P 波突然不能下传而 QRS 波脱漏治疗：异丙肾；阿托品（3）III 度房阻：窦性 P 波，PP 间隔规则；P 波与 QRS 无固定关系；心房率心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾三、心脏骤停（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症左室射血分数低于 30%是猝死的最强预测因素（二）治疗：首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅1、除颤和复律室颤的首选治疗措施非同步直流电击除颤2、药物利多卡因利于心脏保持电的稳定性难治性室速和室颤电击后仍没有
14、好转，首选胺碘酮急性高钾引起的顽固性室颤给予钙剂缓慢性心律失常心无脉搏常用肾上腺素，阿托品肾上腺素维持稳定心电与血流动力学的首选药异丙肾治疗原发性或民除颤后心动过缓3、复苏能否成功的关键恢复有效心律基础复苏的目的建立人工循环心肺复苏最后成败的关键脑复苏7四、原发性高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现慢性调节：通过肾素-血管紧张素- 醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成（一）病理早期主要变化周身小动脉痉挛持续多年后，病变最显著的是肾细小动脉硬化（二）表现1、原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症2、皮质醇增多症可见：尿中 17-羟类固醇聝 1
15、7-酮类固醇增高（三）并发症我国高血压最常见的死亡原因脑血管意外急进型高血压最常见的死亡原因尿毒症（四）治疗急症首选硝普钠2、常用药：利尿剂；-受体阻滞剂； CCB；ACEI；ARB3、应用：1）合并心衰不宜用 受体阻滞剂2）轻中度肾功能不全用 ACEI；3）老年人收缩期高血压选利尿剂，长效二氢吡啶4）糖尿病用 ACEI 和 受体阻滞剂5）心梗后和冠心病先 受体阻滞剂和利尿剂6）高脂血症不用 受体阻滞剂和利尿剂7）妊娠甲基多巴、 受体阻滞剂，不用 ACEI、ARB8）脑动脉硬化用 ACEI、 CB9）中年舒张期高血压长效 CCB、ACEI 、 受体阻滞剂10）合并支哮、抑郁症、糖尿病不用 受体阻滞剂11）痛风不用利尿剂12）心脏传导阻滞不用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类 CCB五、冠心病六、心绞痛（一）表现1、劳力型心绞痛典型心电图改变：ST 段水平或下斜型下降，T 波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后 3 分钟内缓解3、变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时 ST 段抬高4、心肌损伤的心电图特征：ST 段弓背型抬高（二）治疗1、硝酸甘油降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量2、心得安减慢心率，
