爱心助学申请表

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1、“一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号 姓 名 肇心如 年 龄 12性 别 女 生 日 2001.3.18 民 族 满族籍 贯 上夹河镇 身 高 血 型健康状况 健康 入学时间 2009.9.1 休学/失学/退学时间户籍所在地 腰站 身份证号码 210422200204302920是否单亲 是 就读学校、班级 上夹河中心小学 四年一班特 长 校长 / 班主任姓名 孙若斌 联系电话 55275040家庭情况（人口数及组成结构）父亲去世，母亲另嫁，现与爷爷、奶奶和哥哥一起生活，爷爷现年 74岁，奶奶 65 岁，一家人以种地为主要经济来源，生活困难。学业表现 优秀

2、(班级期末综合成绩)品德表现 优秀校 内表 现奖罚情况 四号少年非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名 肇金坚 与学生关系 爷爷 职 业 农民姓 名 邱淑珍 与学生关系 奶奶 职 业 农民现家庭住址 上夹河镇腰站村户籍所在地街道、社区邮 编 113215 监护人电话 55275040亲 友联系电话家长收入来源：种地月人均收入：1000 元左右家庭成员健康状况：健康其他家庭成员基本情况：爷爷：74 岁，奶奶 65 岁, 哥哥 20 岁，身体健康。调 研 反 馈 ：调 研 人：调研日期：鉴定人员意见建议 备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013

3、年 3 月 7 日编 号 姓 名 孙雨浓 年 龄 9 岁性 别 男 生 日 2005.9 民 族 满族籍 贯 上夹河镇 身 高 血 型健康状况 健康 入学时间 2011.9.1 休学/失学/退学时间户籍所在地 五龙村 身份证号码 210422200506102916是否单亲 否 就读学校、班级 上夹河中心中心小学特 长 校长 / 班主任姓名 王婧 联系电话家庭情况（人口数及组成结构）现有人口 6 人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈还有姐姐共六口人，以种地和打工为主要经济来源，欠有外债。学业表现 优秀 (班级期末综合成绩)品德表现 优秀校 内表 现奖罚情况非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名 孙若

4、鹏 与学生关系 父亲 职 业 农民姓 名 张凤芹 与学生关系 母亲 职 业 农民现家庭住址 上夹河镇五龙村户籍所在地街道、社区邮 编 113215 监护人电话 55277142亲 友联系电话家长收入来源：种地月人均收入：1000 元左右家庭成员健康状况：父亲手受过伤，母亲气管不好。其他家庭成员基本情况：爷爷 81 岁，眼睛不好。奶奶 75 岁，身体多病。调 研 反 馈 ：调 研 人：调研日期：鉴定人员意见建议备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号 姓 名 刘冰倩 年 龄 13性 别 女 生 日 2000.5.23 民

5、 族 满族籍 贯 上夹河镇 身 高 血 型健康状况 健康 入学时间 2008.9 休学/失学/退学时间户籍所在地 五龙村 身份证号码 2120422200006242920是否单亲 否 就读学校、班级 上夹河中心小学 六年二班特 长 校长 / 班主任姓名 王玲 联系电话 55276742家庭情况（人口数及组成结构）家里共有 6 人，祖父、外祖父、外祖母、父母、本人。老人多病。人多地少，靠打工为生，有大量外债，生活极其困难。学业表现 优秀 (班级期末综合成绩)品德表现 优秀校 内表 现奖罚情况 四好少年非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名 刘昌林 与学生关系 父亲 职 业 农民姓 名 郑海

6、燕 与学生关系 母亲 职 业 农民现家庭住址 上夹河镇五龙村户籍所在地街道、社区邮 编 113215 监护人电话 55276742亲 友联系电话家长收入来源：种地、打工。月人均收入：300 元家庭成员健康状况：祖父、外祖父多病，父亲腰拖，母亲体弱。其他家庭成员基本情况：祖父 70 岁，高血压、糖尿病。外祖父 62 岁，手残疾、耳聋。外祖母 58 岁。调 研 反 馈 ：调 研 人：调研日期：鉴定人员意见建议备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号 姓 名 潘佳鑫 年 龄 9性 别 女 生 日 2004.9.30 民 族

7、满族籍 贯 上夹河镇 身 高 血 型健康状况 健康 入学时间 休学/失学/退学时间户籍所在地 上夹河镇 身份证号码 210422200409302924是否单亲 否 就读学校、班级 上夹河中心小学 二年三班特 长 舞蹈 校长 / 班主任姓名 王婧 联系电话 55276054家庭情况（人口数及组成结构）家庭成员共 5 人，祖父、祖母、父母和本人，父亲是道班普通员工，收入低，祖父母体弱多病，不能参加劳动，土地极少，母亲是农民，还有本人。学业表现 优秀 (班级期末综合成绩)品德表现 优秀校 内表 现奖罚情况 四好少年非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名 潘 凯 与学生关系 父亲 职 业 工人姓

8、 名 郑海瑞 与学生关系 母亲 职 业 农民现家庭住址 上夹河镇户籍所在地街道、社区 上夹河镇二组邮 编 113215 监护人电话 55276054亲 友联系电话家长收入来源：父亲工资、打工。月人均收入：300 元家庭成员健康状况：祖母祖母脑积水、冠心病，常年吃药。祖父体弱。其他家庭成员基本情况：祖母脑积水、冠心病，常年吃药。祖父体弱，家庭所有生活费用全部由儿子承担，由于土地少，打工机会不多，所以生活特别困难。调 研 反 馈 ：调 研 人：调研日期：鉴定人员意见建议备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号 姓 名 周彤

9、年 龄 9性 别 女 生 日 200506民 族 满籍 贯 上夹河 身 高 125 米 血 型健康状况 健康 入学时间 2011、9 休学/失学/退学时间户籍所在地 上夹河镇 身份证号码 210422200506302926是否单亲 否 就读学校、班级 上夹河中心小学特 长 校长 / 班主任姓名 孙立红 联系电话家庭情况（人口数及组成结构）家共 4 人爸、妈、弟及本人学业表现 优 (班级期末综合成绩)品德表现 良好校 内表 现奖罚情况非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名 周金华 与学生关系 父亲 职 业 农民姓 名 与学生关系 职 业现家庭住址户籍所在地街道、社区 新宾县上夹河镇吴家村邮

10、 编 113215 监护人电话 13470529568亲 友联系电话家长收入来源：种地月人均收入：800家庭成员健康状况：健康其他家庭成员基本情况：靠种地为生。收入较少调 研 反 馈 ：调 研 人：调研日期：鉴定人员意见建议 备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编 号 姓 名 赵思萌 年 龄 7性 别 女 生 日 2005、12 民 族 满籍 贯 上夹河 身 高 130 厘米 血 型健康状况 健康 入学时间 2011、9 休学/失学/退学时间户籍所在地 上夹河 身份证号码 210422200512152928是否单亲 否

11、就读学校、班级 上夹河中心小学特 长 校长 / 班主任姓名 吴淑芹 联系电话 13252759010家庭情况（人口数及组成结构）共五口人，爸、妈、爷爷、奶奶及本人学业表现 优秀 (班级期末综合成绩)品德表现 优秀校 内表 现奖罚情况 市四好少年非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名 赵晓晨 与学生关系 父亲 职 业 农民姓 名 王晶颖 与学生关系 母亲 职 业 农民现家庭住址 上夹河户籍所在地街道、社区 上夹河镇上夹河村邮 编 113215 监护人电话 15841315382亲 友联系电话家长收入来源：种地月人均收入：500家庭成员健康状况：其他家庭成员基本情况：爷爷奶奶有病，父母靠种地为

12、生调 研 反 馈 ：调 研 人：调研日期：鉴定人员意见建议备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期：2013 年 3 月 7 日编 号 姓 名 赵思洋 年 龄 13性 别 女 生 日 2000、2 民 族 满籍 贯 上夹河 身 高 160 血 型健康状况 右手无力 入学时间 2008、9 休学/失学/退学时间户籍所在地 上夹河镇 身份证号码 21042220000307292X是否单亲 是 就读学校、班级 上夹河中心小学特 长 校长 / 班主任姓名 王玲 联系电话 55277426家庭情况（人口数及组成结构）母亲去逝、由姑姑抚养。现 4 人，姑姑、姑父、父

13、亲及本人学业表现 优秀 (班级期末综合成绩)品德表现 优秀校 内表 现奖罚情况非正常在读情况说明家 长 信 息监护人姓名 赵忠琴 与学生关系 姑姑 职 业 农民姓 名 杨继殿 与学生关系 姑父 职 业 农民现家庭住址 上夹河镇户籍所在地街道、社区邮 编 113215 监护人电话 55277426亲 友联系电话家长收入来源：打工月人均收入：1000家庭成员健康状况：姑姑脑血栓其他家庭成员基本情况：姑姑有病，姑父打工调 研 反 馈 ：调 研 人：调研日期：鉴定人员意见建议备 注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄）“一米阳光”关爱行动申请表 填表日期： 年 月 日编 号 姓 名 孟晓研 年 龄 14性 别 女 生 日 99、10 民 族 满籍 贯 上夹河 身 高 152 血 型健康状况 健康 入学时间 2008、9 休学/失学/退学时间户籍所在地 上夹河 身份证号码 21042219991115292X是否单亲 是 就读学校、班级 上夹河中心小学特 长 校长 / 班主任姓名王玲 联系电话 13104135126家庭情况（人口数及组成结构）2 人，父亲及本人学业表现 优秀 (班级期末综合成绩)品德表现 优秀校 内表 现奖罚情况 优秀干部，学习标兵非正常在读情况说明家 长