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1、二十、医院感染管理与持续改进评审标准 评审要点 支持材料 检查方法4201 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合 医院感染管理办法 （卫生部令第 48 号；2006.7.6；自 2006.9.1 起施行）等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4201 1 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。(感染管理科)【】1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4有上述组织的工作制度与职责。5医 院 感
2、染 管 理 纳 入 医 院 总 体 工 作 规 划和 质 量 与 安 全 管 理 目 标 。 ？ 并 依 据 上 级 部门 与 医 院 感 染 的 有 关 要 求 ， 制 定 工 作 实 施计 划 并 落 实 。6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。1.xx 同志任职红头文件及人力资源部职称通知（院办）2.自成立以来医院感染管理委员会会议记录及签到本（感染管理科）3.医院感染管理专职兼职人员名单、科室成员职称证书、岗位培训证书及近一年继续教育培训证明及考勤表（感染管理科）4，制度链接 （感染管理科）医院感染管理三级网络体系结构简图医院感染管理制度医院感染管理三级网络制度感染管理委员会职责感染
3、管理委员会工作制度感染管理委员会议制度医院感染管理科（及专职人员）职责 感染管理科工作制度医院感染临床管理小组职责临床医院感染监控医生职责11.临床医院感染监控护士职责5. 医院的工作规划、计划、绩效考核目标包含医院感染管理部分（院办）医院感染管理工作计划与实施方案医院感染管理科按卫生部的医院感染管理办法1.查阅任命材料2.查阅会议记录及签到本3.查名单、考勤表、证书等4.查制度、职责5.查年度工作报告、工作要点、工作计划、工作总结6.提问感染管理科主任、工作人员、兼职人员和感染监控医生、护士职责及相关制度和医院感染监测规范要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。连续两年的工作报告、工
4、作要点、工作计划、工作总结（感染管理科）【】符合“” ，并1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2对 上 级 主 管 检 查 中 发 现 的 问 题 ， 及 时 整改 ， 并 调 整 完 善 工 作 计 划 和 内 容 。1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录（感染管理科）2、自成立以来医院感染管理委会议记录（感染管理科）3、医疗废物管理会议记录（感染管理科）4、手术部位感染分析改进会议记录（感染管理科）5、上级卫生行政部门（卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅）检查整改材料（感染
5、管理科）6.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。 （感染管理科）7.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2 次专题会议 , 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。（感染管理科）8、感染管理科定期（月、周、不定期）对科室院感督导检查汇总及原始记录9、院感科对各科室考核绩效（奖罚、扣分，应包含考核制度，扣分机制等）此项内容需完善（感染管理科） 上级卫生行政部门督查记录医院感染管理委员会会议记录和督查记录和反馈记录感染管理科的督查记录年度计划中体现改进（上一年的的问题改进）相关医院感染会议记录6、提问感染管理科主任、工
6、作人员、兼职人员和感染监控医生、护士职责及相关制度【】符合“” ，并1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2无重大医院感染责任事件。1.医院有医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染质控组、各临床医技科室医院感染质控小组。 （感染管理科）医院感染管理三级网络体系结构简图医院感染管理科人员配置应该按卫生部要求：1 人1.查阅感染管理科资料2.查感染管理科人员名单、考勤表、证书等/250 床。各临床医技门诊科室配置医院感染监控护士和监控医生。 （无护理人员科室可不设医院感染监控护士）2.查看卫生行政部门通报的医院感染事件（？）【】 1有 根 据 相 关 法 律 法 规 不断 修
7、 订 和 完 善 医 院 感 染 的 预 防 与 控 制 制 度 。2有 针 对 医 院 所 有 医 疗 活 动 和 工 作 流 程而 制 定 的 具 体 措 施 ， 并 落 实 。3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。1.医院感染制度、职责、流程、应急预案 ， （感染管理科） 医院感染管理制度、法律法规2、感染管理相关流程（未完善） （感染管理科）3.针对医院所有医疗活动和工作流程的医院感染风险评估，以及有针对性的具体措施 （感染管理科）4、专、兼职人员熟知制度、职责（感染管理科、各重点部门、临床
8、科室）1.查看制度、流程2.现场查看落实情况3.提问感染管理科、所有重点科室相关制度、工作流程。【】符合“” ，并1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。1、 季讯 （感染管理科）2、 医院医院感染管理手册质量登记簿 （临床科室）3、 医院感染管理质量控制及持续改进记录单 （感染管理科、各重点部门、临床科室）4、医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。 （感染管理科）5、感染管理科定期（月、周、不定期）对科室院感督导检查汇总及原
9、始记录（包含对制度的考核） （感染管理科）6、平时的培训记录（关于医院感染） （感染管理科）1.查看文件及记录2.随机提问临床工作人员、感染管理科相关工作人员3.查看相关培训资料，签到册，培训试卷，4201 2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。(感染管理科)【】符合“” ，并持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进（感染管理科）2、手卫生、职业暴露、消毒隔离和多重耐药菌管理督查结果分析、改进记录（感染管理科）3、房屋改造记录及总结报告？（感染管理科）？4.医院感染上报登记本（东软）分析趋势图（感
10、染率下降）需完善（感染管理科）1、查看原始记录及登记本2、访谈临床科室或者重点科室人员感染暴发情况3、实地访视房屋改造情况？5、查看上报记录，并在接报部门调阅（感染管理科）6、查看近三年暴发事件处置的总结（感染管理科）4202 开展医院感染防控知识的培训与教育。 支持材料 检查方法【】1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3相关人员掌握相关知识与技能。1. 连续 2 年的培训计划、培训课件、签名及考核原始试卷（感染管理科）2、医院感染知识考核成绩（感染管理科）3、涵盖医院全体人员（医药护技、行政
11、后勤、新进工作人员、进修和实习生及保洁、电梯、废物、太平间等，必要时加上探视陪护人员）的不同类型具有专业特点（重症医学科、消毒供应室、手术室、外科。 。 。 。 ）的培训。 （感染管理科）4、培训的内容涵盖：手卫生、职业暴露，感染暴发、消毒隔离、感染监测、环境卫生学、多重耐药、H5N1、1H7N9 传染病相关消毒隔离感染管理，1 查看计划、课件、试卷2 随机提问各类人员【】符合“” ，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。1.院感科对科室的绩效考核制度？（感染管理科）2、医院感染培训管理考核标准（感染管理科）3、院感科绩效考核方案（感染管理科）4202 1 有医院感染管
12、理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。(感染管理科)【】符合“” ，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。1 科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进（感染管理科）2、对于手卫生、职业暴露、消毒隔离和多重耐药菌管理督查结果反馈分析、改进（感染管理科）3、落实手卫生设施改造、消毒隔离措施，多重耐药防护措施（感染管理科）查看历次考核内容（感染管理科）1 查资料，看记录2 查看职业暴露物品，提问使用情况3 随机提问医药护技等相关措施4203 按照医院感染监测规范 （卫通200910 号； 2009.4.1；自 2009.12
13、.1 起实施） ，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。支持材料 检查方法4203 1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。(感染管理科)【】1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3每年开展现患病率调查，调查方法规范。4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。1.医院感染管理专职兼职人员名单、科室成员职称证书、岗位培训证书及近一年继续
14、教育培训证明及考勤表。查看医院感染监测设施配备（感染管理科） 。2、 （感染管理科）、医院感染监测规范。 （感染管理科）、检测设施与微生物室共用（感染管理科） （细菌室）、连续 2 年的监测计划及监测目录清单、医院感染监测小组制度、职责、组织、成员（文件）？连续 2 年年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）、科室监测记录由科室提供连续 2 年 ICU 目标监测方法ICU 患者呼吸机相关感染监测表10ICU 患者留置导尿相关感染监测表11、 ICU 患者深静脉置管相关感染监测表12.连续 2 年手术部位目标检测的方法、分析总结，13、连续 2 年环境卫生学目标检测的方法、分析总结，14、连续 2
15、 年临床药物使用调查、反馈（见医院感染监测规范 ）3、 （感染管理科）连续 2 年医院感染现患率调查方法及结果分析连续 2 年医院感染监控调查计划书连续 2 年医院现患率调查个案登记表4、医院感染管理科开展对全院各临床医技门诊科室的空气、工作人员手、物表、内镜消毒液、透析用水、灭菌器械、医院感染病例等全部医院感染监测项目及不同标本类型（感染管理科）1.查看资料2.提问院感科、重点部门。相关临床科室监测的结果3.OA 网查询相关内容4.查看设备使用情况5.对比感染监测清单6.查阅前一年和当年原始监测资料7.现场查看并询问调查方法8.根据监测项目随机查阅 50 份出院病历，计算漏报率。【】符合“”
16、 ，并1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。1、医院感染所有项目（见医院感染监测规范 ）的析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 （感染管理科）2、医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。 （感染管理科）3.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2 次专题会议 , 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。（感染管理科）4、O A 网院感季度总结 （感染管理科）1.查看资料、会议记录2.抽查改进情况3.随机考核相关人员4、OA 网查询
