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1、 护理管理制度1、分级护理制度2、护理质量管理制度3、护理查对制度4、交接班制度5、安全输血制度6、危重患者上报制度7、护理文书书写制度8、护理查房制度9、夜班督导制度10、护理会诊制度11、护理会议制度12、病房管理制度13、病房安全制度14、患者入院、出院工作制度15、探视、陪伴管理制度16、手术护士术前访视与术后支持制度17、护理差错、事故登记报告制度18、皮肤压疮登记报告制度19、导管（中心静脉插管、气管插管等）滑脱登记报告制度20、新护士岗前培训制度21、护理部工作制度22、注射室工作制度23、治疗室工作制度24、换药室工作制度25、药品定期清理制度26、患者身份识别制度和程序27、
2、特殊科室护理管理制度28、护理不良事件报告及管理制度（非惩罚性）29、药品定期清理制度30、手术病人术前、术后交接制度31、手术患者安全核查制度32、防范患者跌倒、坠床的管理制度 护理管理制度 一、分级护理制度、1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同等级的护理。、2、分级护理分为四个级别：特级护理，一级护理，二级护理和三级护理。病人入院后由医师参照卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。、3、护士根据医嘱做好病人一览表及床头分级护理标识：特级护理为黄色，一级护理为红色，二级护
3、理为蓝色，三级护理无标识。、4、严格遵照卫生部综合医院分级护理指导原则（执行）护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。附件：分级护理要点1、对特级护理患者的护理包括以下要点：、1、严密观察患者病情变化，监测生命体征、2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、3、根据医嘱，准确测量出入量、4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施、5、保持患者的舒适和功能体位、6、实施床旁交接班2、对一级护理患者的护理包括以下要点：、1、每小时巡视患者，观察患者病情变化、2、根据患者病情，测量患者病情变化、3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、4、
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路维护等，实施安全措施、5、提供护理相关的健康指导3、对二级护理患者的护理包括以下要点：、1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化、2、根据患者病情，测量患者病情变化、3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、4、根据病情，正确实施护理措施和安全措施、5、提供护理相关的健康指导4、对三级护理患者的护理包括以下要点：、1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化、2、根据患者病情，测量生命体征、3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、4、提供护理相关的健康指导二、护理质量管理制度、1、建立二级护理质控网络，护理布有专人负责质量
5、管理，负责全院护理质量督导、检查工作。、2、护理部制定各项质量检查标准，组织每季度护理质量检查一次：每周随机检查一次：检查结果在中层会或全院护士长例会上通报。、3、各系统内的护理质量有科护士长负责，每月对系统内各病区的基础护理质量、专科护理质量督查一次，有记录、有总结、有反馈。、4、病区护理质量由护士长、质控护士组成检查小组负责对病区的护理质量进行检查，每周一次，有记录、发现问题及时反馈，分析原因并制定整体措施。、5、加强对护理人员质量管理教育，组织全体护理人员参加质量管理活动。三、护理查对制度（一）医嘱执行查对制度1. 医嘱执行前，需经两人核对确认无误后方可执行。2. 对有疑问的医嘱必须问清
6、后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。3. 总查对医嘱每日 1 次，两人核对后签名。4. 抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱，执行时间为抢救当时时间。（二）服药、注射查对制度1、服药、注射前必须严格执行“三查八对” ，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和有效期。2、请点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用。3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。4、易致过敏药物给药前询
7、问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对，并用后保留安瓿，用数种药物时注意有无配伍禁忌。5、发药、注射前必须核对床号，呼唤病人姓名，正确无误后方可执行。6、发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。7、药物过敏试验设皮试记录本，皮试结果需要两人确定及时双签名。（三）输液查对制度1、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药物有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。2、用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、浑浊、变色等。3、易致过敏药物给药前应咨询有无该类药物过敏史，使用
8、前应做过敏试验。4、配液前认真查对输液单，加入药液后须签名，标明时间。5、输液时如病人提出疑问，应及时查对、核对无误后方可执行。（四）输血查对制度 1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名床号血型（含 Rh 因子），并与患者核实后方可抽血配型。2、查查血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含 Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。4、输血前需两人核对患者输血知情同意书、床号、姓名、住院号及血型（含 Rh 因子），无误后方可输入。四、交接班制度、1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证给各项护理工作准确及时进
9、行。、2、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，清点交班物品、药品，查看病人病情、治疗和护理情况。、3、交班者必须按时在交班前完成本班各项工作，遇到特殊情况，与接班者共同处理后方可离去。、4、白班护士要为夜班做好物品准备，如辅料、标本容器、注射器、常备器械、被服等。接班者如发现病情、治疗、器械物品交代不清，应立即查问。（5）交接班时如发现问题，由交班者负责。接班后交接不清，发生差错事故或物品遗失，由接班者负责。（6）白班交班报告由主任护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要。实习护士填写交班报告时，带教老师负责修改并签名。五、安全输血制度、1、临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申
10、请单，告知患者或家属输血的利弊关系后，签署输血治疗同意书，下达输血医嘱，由护士核对患者资料、原始血型、Rh 血型后采集凝血样送输血科备血。血样要保证准确无误并且符合配血要求。、2、护士到输血科取血时，应与输血科人员认真核对一下输血资料：1、患者姓名、性别、科室、病案号、床号、血型；2、献血者：献血码、血型；3、血液量、血液品种、有效期；4、血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。5、交叉配血试验结果；以上核对完成后，发配血人员与取血人员共同签名后取血。、3、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，
11、以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置 15-30 分钟，放置时间不能过长，以免引起污染，一个单位的全血或成分血应在 4 小时内输完。、4、输血时，由 2 名医护人员待病历共同到患者床旁，再次核对前述内容，无误后备输。呼唤患者姓名以确认受血者。假如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，需与其家属共同确认，同时确认患者腕带标识。、5、核对及检查无误后，两名护士签字（核对签字和输血操作者签字分两行签于交叉配血单上），遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用符合标准的输血器进行输血。、6、输血通道应为独立通道，禁止随意加入其他药物。输血前后用生理
12、盐水冲洗输血管道，如输注不同供血者的血，中间输入生理盐水。、7、输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前 15 分钟要慢，每分钟约 20 滴，并严格观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度（成人 40-60 滴/ 分，儿童酌减，年老体弱、严重贫血、心衰者应该谨慎，速度宜慢）。、8、输血中一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，更换输液器用生理盐水维持通道。同时填写反应卡反馈给输血科。若疑为溶血性输血反应或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，同时用生理盐水维持通道，通知临床医师和输血科，进行积极的抢救和治疗，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。、9、血液为
13、非凡制品，如不立即输注，应及时送回输血科保存，不能保存在临床科室，血液出库 30 分钟不能退回。血液一经开封，不能退回。、10、输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无雪中或渗血现象并做相应处理，输血情况记录在护理记录单上。血袋上的信息标签贴于输血治疗同意书的背面，并将相关输血资料存入病历永久保存。血袋送回输血科。六、危重患者上报制度、1、危重病人要在 24 小时内上报护理部，并填写报告表。、2、护理部质量监控人员及时到科室查看患者病情。、3、科室采取有效处理措施，密切观察病情变化，及时准确记录。、4、护理部质量控制人员定期检查，及时评估，给予技术指导。、5、必要时护理部组织全院疑难病例护理大
14、查房。七、护理文件书写制度、1、根据安徽省病历书写规范（修改版）的要求。护理文书记录应客观、真实、准确、及时、完整。、2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。、3、护理文书应当文字工整，图标、字迹清晰，语句表述正确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应用双横线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。、4、各类护理文书楣栏共同额的项目包括：患者姓名、科别、床号、住院号或病案号。、5、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等记录。是护理人员
15、通过对患者病情观察、分析讨论而提出来的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病例管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。、6、各科室对归档前的护理文书，应按护理文书质量评分表进行考核评价后方可归档。 八、护理查房制度、1、护理部主任每半年组织科护士长进行全院护理行政查房或者质量检查一次。、2、护理部每季度组织进行全院护理业务查房一次。、3、科护士长每月组织辖区护理人员进行一次护理业务查房。、4、病区护士长参加科主任每周一次大查房，每月组织护理人员进行一次护理业务查房，、5、定期组织实施护士长夜间查房、节假日查房。、6、护理查房须有完整记录，不断改进工作，提高护理质量。、7、
16、查房内容包括：1、查以岗位责任为中心的各班护理工作制度的落实情况，如生活护理、主板护士护理、治疗室护士及责任护士对患者床号、姓名、诊断治疗护理，饮食等掌握执行情况。2、查病房的整洁、安静、患者安全及患者卫生处置、陪伴等情况。3、查各项规章制度及护理常规掌握和贯彻执行情况。4、查各种表格记录书写、消毒隔离制度及无菌技术操作等。5、查重症患者的护理，如各种管道位置是否正确与通畅，无菌技术操作、重症记录、给氧、吸痰、皮肤护理、口腔护理等执行情况，并提出重点及要解决的问题。6、查护理计划的内容及护理措施实施情况，组织大家进行讨论。7、检查新业务的进展，进行效果评价。九、夜班督导制度、1、夜班督导由护理部安排护士长轮流执行，每夜间或周六周日节假日均由护士长值班，了解夜班护士的工作情况，巡视危重患
