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1、第一章导论风险分类：（1）根据损害对象分类：人身风险、财产风险、责任风险、信用风险（2）根据风险的起源与影响（范围）：基本风险、特定风险（3）根据导致的后果（性质）分类：纯粹风险、投机风险风险的特征：客观性、普遍性、损失性、不确定性保险的分类1.按保险标的不同:财产保险、人身保险2.根据风险的转嫁形式（按业务承保方式的不同分类）:原保险再保险共同保险重复保险3.按保险政策/是否以营利为目的 /保险人经营性质：商业保险、社会保险、政策保险4.按保险实施方式的不同-自愿保险；强制保险5.按保障主体的不同-团体保险；个人保险保险的职能：基本功能：分散风险/风险转移和经济补偿 /损失补偿。派生功能：如
2、资金融通、社会管理等。社会保险的构成：养老保险 失业保险 医疗保险 生育保险 工伤保险社会医保的基本属性1.社会性/普遍性 2.福利性 3.强制性4.保障性5. 互助共济性社会医疗保险的分类1.根据保险性质的不同：商业医疗保险、社会医疗保险3.根据保险对象的不同：城镇职工医疗保险、农村医疗保险、居民医疗保险2.根据保险层次的不同：基本医疗保险、补充医疗保险4.根据保险范围的不同：综合医疗保险、住院医疗保险、病种医疗保险医疗保险的基本特征：1.医疗保险对象的普遍性 2.医疗保险涉及面的广泛性和复杂性 4.医疗保险补偿形式的特殊性 3.医疗保险赔付的短期性和经常性 5.医疗保险费测算和控制的复杂性
3、社会医疗保险的基本原则1.社会性 2.强制性原则 3.普遍性原则全员参保原则 4.保障基本医疗需求原则 5.费用分担6.公平与效率相结合原则 7.属地管理医疗保险的基本功能：1.保障劳动者健康，促进生产力的发展 2.调节收入再分配，改善社会公平 3.消除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定 4.改善医疗服务的可获得性，扩大有效需求 医疗保险的特殊功能：1.推动卫生事业的改革与发展 2.促进医疗卫生服务社会化 3.有效控制医疗费用的不合理增长 4.合理配置卫生资源 社会医疗保险与商业医疗保险的区别1.保险性质：社保具有公益性、福利性、强制性，商保具有商业性、营利性2.管理体制：社保体现在政府
4、和医疗保险机构上，商保体现在金融机构和保险公司3.保险对象：社保针对法定参保人，商保针对符合条件的参保人4.保险范围：社保范围广，商保范围小5.保险待遇：社保保而不全，缴纳与补偿无关，商保按保险契约进行医疗保险和健康保险的区别医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿；健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。第二章医疗保险系统医保系统的构成要素：医疗保险机构，被保险人，医疗服务的提供者，政府现代医保系统的构成及各方关系分析1. 医疗保险机构支付费用医疗服务提供者提供服务被保险人付保险金医疗保险机构2.政府-补贴、税收被保
5、险人；政府分配资源医疗保险机构；政府 补偿医疗服务提供者。 （ 管理与服务 监督与管理 委托代理）医疗卫生系统构成：医疗卫生服务提供系统、医疗卫生资源提供系统、医疗卫生保障系统、医疗卫生监管系统社会保障系统构成：社会保险（核心） ，社会救济，社会福利，社会优抚医疗保险机构的性质，类型和职能地位 1）是医疗保险资金的控制者。筹集、支付、管理、运营2）是医疗保险活动的监督和管理者。参与制定相关政策法规，定点医疗机构（医院、药店） ；参保人员与参保单位性质：具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构，不以营利为目的国家法规的执行机构/国家的代理机构类型：1政府主导型保险机构(加拿大英国) 2独立经
6、营型保险机构 (美国、荷兰)3中间型保险机构(德国 )职能：1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。6.对医疗保险基金的管理。设置和分布（1）以地区为单位设置医疗保险机构( 2 ) 以行业为单位设置医疗保险机构（3）倾向市场需求设置医疗保险机构（多元化设置） 部门设置(1)行政管理部门：日常政务、组织人事、综合协调、后勤保障、教育培训等(2)业务管理部门：参保审理、基金征缴、医疗服务管理等(3)信息部门 ：网络、数据、医保卡(4)财务审计部门: 基金收入单据、财政专户、个
7、人账户、会计报表、预算决算等医疗被保险方构成和分类 1按经济收入分类 2按职业分类 3按年龄分类 4按健康状况分类消费特点：1 医疗保险制度下，医疗需求由被动到主动2 医疗消费受到医疗保险制度的影响3 医疗保险制度下，可能引发道德风险对医疗被保险方的监督与管理1.加强就医程序的监管，以制度规范被保险人的行为2.加强道德体系建设，建立医疗保险道德风险奖惩激励制度3.加强健康教育，将参保人的被动管理转为主动管理医疗服务提供方性质：1 公益性，不以营利为目的；2 商业性、经营性，盈利。作用：1是医疗保险质量的主要保证方，2调控医疗保险资金消耗 3.医疗被保险方理性消费的主导者特点：1、医疗服务提供方
8、的服务对象较宽 2.医疗服务提供方的服务范围受到医疗保险制度的制约3.医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响4.医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大对医疗服务提供方的监督与管理（一）完善服务协议管理（二）建立健全监督考核机制（三）提高监管效率（四）构建社会监管体系发生违规原因与预防对策参保人：1.过度医疗消费和超前医疗消费行为的监督 2.为他人开药和借证给他人就诊行为的监督医疗服务供方：(1)针对医疗服务供方制定相关监督和管理制度 (2)强化服务协议管理，细化协议内容 (3)建立和完善监督考核机制 (4)建立医保预警预报监控制度医疗保险机构：1.对医疗保
9、险行政管理机构的监督 2.对医疗保险经办机构的监督 3.对医疗保险工作人员的监督 意义：1.保障人们的基本医疗要求，控制医疗费用的不合理增长以及减少卫生资源的浪费2.促进保险事业健康持续快速发展，追求社会福利的最大化3.保护被保险人的合法权益4.达到监督参保人、医疗机构、保险机构履行偿付承诺、实现公平和效率等目标。政府在医疗保险中的角色定位政府介入医疗保险市场的原因（一）医疗保险业的公共性（二）医疗服务消费的外部性（三）信息不对称下的逆向选择（四）道德风险、道德损害管理的三种方式：1.政府对医疗保险的计划管理 2.政府对医疗保险实行市场化3.政府对医疗保险采取计划和市场相结合的管理方职责和作用
10、 1.医疗保险模式的设计者 2.医疗保险责任的承担者 3.既可是医疗保险的保险人，又可是医疗服务的购买者 4.医疗保险市场的监控者 5.医疗保险市场的协调者第三章医疗保险市场医疗保险需求的影响因素：1 疾病风险，2 医疗保险价格，3 消费者的收入水平，4 医疗保险范围，5，医疗费用的分担方式，6 医疗服务提供 7 医疗保险的实施方式 8 其他医疗保险供给的影响因素：1 保险资本量，2 医疗保险的价格，3 医疗保险从业人员的数量，4 医疗保险管理水平，5 医疗保险机构的信誉度，6 参保人的缴费能力，7 医疗服务因素，8 政策因素医疗保险市场的失灵：（1）医疗保险市场的逆向选择策略：1、政府强制参
11、加医疗保险 2、按消费者的年龄、性别、职业和健康水平等精确地计算不同价格水平下的医疗保险费 3、通过设计自选机制，使得各种风险水平的消费者可以自主选择医疗保险来提高自己的效用水平 4、团体保险（2）医疗保险市场的道德风险：包括消费者、医疗服务提供方、保险机构的道德风险策略：1、构造对医疗保险需求方的约束机制 2、通过合理的偿付制度限制医疗服务提供方对医疗服务的提供量 3、将消费者和保险机构的利益以某种方式结合在一起，共同作为医疗保险服务中的需求方，由医疗保险机构代表消费者与医疗服务提供方就医疗费和质量进行协商，增强消费者的讨价还价能力，从而消除或减缓来自医疗服务提供方的道德风险问题 4,、实施
12、一体化的管理式医疗 5、加强医疗保险稽核检查专业队伍的建设，对医疗服务提供方、参保人的行为进行监督和检查，建立信用档案。第四章医疗保险基金的筹集商业医疗保险基金：营利性，非强制，保费未全部形成保险基金，利润分享社会医疗保险基金：非营利性，强制性，保费形成保险基金，基金结余以基金形式聚集医疗保险基金的特征 1. 筹集具有强制性和广泛性；2.互助共济性；3. 给付的社会化；4.公益福利性；5.运行的自我平衡性；筹集作用：1、医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的经济基础 2、医疗保险基金的筹集是增强医疗保险保障能力的必要条件 3、医疗保险基金的筹集是合理分担社会保险费用的需要筹集渠道：1.政府税收
13、；利率；财政；2.企业（雇主） 。3.个人。4.基金运营增值。5.调剂收入。6.转移收入。7.其他方面：捐赠赞助；罚没的滞纳金；发行社会福利彩票 筹集原则：1. 法制化原则 2. 多方负担 3. 以支定收、以收定付、收支平衡、略有结余、合理增长 4. 基本保障 5. 统一费率 6. 相对稳定 7.现收现付筹集模式：1.从资金的积累状况将医疗保险基金的筹集模式分为：现收现付 近期横向平衡优点：费率调整灵活、横向收入调剂；缺点：难以应对大规模风险、经济不景气等；代际转移问题。完全积累 长期纵向平衡优点：提高个人缴费积极性、不会引起代际冲突；缺点：互济性差、难以应对通胀风险。部分积累 近期与长期相结
14、合2.依据医疗保险基金的筹集形式：筹集模式 特点 国家1.强制缴费/工资税 以工资的一定比例 德国、韩国 2.财政税收模式 以一般税形式 英国、加拿大、澳大利亚3.储蓄账户模式 强制个人以储蓄形式 新加坡4.自由投保模式 自愿投保，缴纳保费与保障水平密切相关。 美国5.缴费模式 社会保险税与个人储蓄账户相结合 中国3.依据医疗保险基金的筹集对象划分：1.政府全额负担 2.政府和个人负担 3.政府、企业和个人负担 4.企业和个人负担 5.个人全额负担我国医疗保险基金的筹资模式和特色城镇职工基本医疗保险筹资：1.个人缴纳个人医疗账户 纵向累积2.单位缴纳个人医疗账户、社会统筹基金 横向筹资特色：将
15、德国实行的社会保险强制缴费模式与新加坡实行的储蓄账户模式相结合的一种“T”型结构平衡筹资模式。 一方面，在一定区域内的人群“横向”筹集医疗保险基金，费用共济，风险分担；另一方面，保险费中的部分资金进入个人账户进行“纵向积累”，以劳动者年轻力壮时积累的资金弥补年老体弱时的费用缺口。可从哪几个角度来评价一种医疗保险基金筹集模式?1.资金来源稳定 2.社会共济能力 3.社会公平性 4.政府调控能力与负担 5.管理成本、效率6.对医疗费用控制当前我国医疗保险基金筹集过程中存在的问题：1.企业深化改革给基本医疗保险筹资带来的严重挑战2.选择性参保3.参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳额4.
16、保费不及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆账。5.人口老龄化对医疗保险筹资的冲击。6.经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题。我国医疗保险基金筹集模式的完善：1.加大医疗保险改革的宣传 2.加强医疗保险筹资的法制建设 3.严格把好参保单位的参保审核关 4.强化医疗保险基金征集的催款工作 5.加强内部管理第五章医疗保险基金的管理管理原则：1、依法管理原则：医疗保险基金要与其他社会保险基金统一管理、分账核算医疗保险基金要与行政管理分开基本医疗保险基金应按时、足额筹集严格界定社会统筹和个人账户基金的支付范围和责任基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理2、效率原则3、收支平衡原则管理的模式：1.政府主导模式 2.政府与社会公共组织共同管理的模式 3.市场主导模式医疗保险基金的投资运营基本原则：安全性原则；收益性原则；合法性原则；多样性原则；流动性原则医疗保险基金投资运营的方式：债券
