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1、“医疗质量万里行”活动方案为进一步提高医疗质量,保障医疗安全,在医疗安全百日专项检查的基础上,结合医院管理年活动、 “平安医院”创建工作，现结合延吉市 2009 年“医疗质量万里行”活动方案,制定延吉市依兰镇中心卫生院 2009 年“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案。一.指导思想深入贯彻落实党的十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二.活动范围及主题全院各科室员工按照医院统一部署，全员参加以“坚持改进质量，保障医疗安全”为主题的“医
2、疗质量万里行”活动。三.活动原则(一).将“医疗质量万里行”活动与“医院管理年”活动相结合根据“医疗质量万里行”活动与“医院管理年”活动的有关要求，结合医院实际情况，将两项活动紧密结合起来，深入持久地开展“医疗质量万里行”活动与“医院管理年”活动，坚持以人为本，以病人为中心，不断提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。(二).全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查本院各科室的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，不断改进医疗质量。(三).
3、内涵建设与社会宣传相结合强化医疗质量管理意识，突出内涵建设，定期开展医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，广泛开展健康教育和肿瘤科普宣传，向人民群众普及科学正确择医、就医等方面的知识。 （四）质量管理与行风评议相结合。各科室组织对医疗质量、服务和安全的薄弱环节和漏洞进行自查，从医疗服务质量和服务水平方面接收群众监督，制定整改措施并认真落实，做到医疗为病人服务，医疗为社会服务。（五）当前任务与长远建设相结合。不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。四、组织管理为加强对活动的领导，医院成立“医疗质量万里行”活动领导
4、小组。组长：李钟灿，组员：金河、王忠莲、安英花、金英玉、金锦善、金明善。五、活动内容“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境，和谐医患关系。（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育,强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识。加强对医务人员的培训和教育。活动领导小组负责组织对全院医务人员进行医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对各科室负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高
5、质量管理理论水平和实际操作能力，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展“医疗质量万里行”活动的意义、要求和好做法、好经验，树立先进典型，营造有利于促进医疗安全检查、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。（二)以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。1、认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平,提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求: （1）建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。做好对开展的第一类医疗技术的审核管理，严格
6、对新业务、新技术的组织评审，并对应用开展情况做好督导，同时做好第二类和第三类医疗医疗技术临床前第三方技术审核的准备和申请工作。（2）对已开展的医疗技术进行全面的梳理，重点清理以下 3 类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。（3）加强医疗技术临床应用管理，建立健全医疗技术分类、分级管理制度。2、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。重点要求：（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预
7、警，对不合理用药及时予以干预。（2）按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。（3）切实采取措施推进合理用药工作，并做好相应的监测管理工作。认真、及时、准确做好药品不良反应的上报工作。（4）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。3、继续推进与落实“病人安全目标”。坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位。探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。（三）严格按照病原微生物实验室
8、生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定,对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查,重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 （四）全面排查医疗安全隐患,重点督查安全制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求:1.加强对医疗设备的日常管理维护、保养并保障安全运行,防止漏电、漏气、漏水。2. 加强紧急事件的应急处置管理,完善医疗应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，适时开展应急处置培训和演练。3、加强对放射科、化学试剂和毒麻药品
9、仓库、锅炉房及电梯等重要部门的安全管理。4.确保消防通道畅通,无障碍物,消防设备齐全,标志醒目,专人管理,设有消防预警系统。(五)贯彻执行临床用血管理办法和临床输血技术规范，加强临床用血知识培训，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。（六）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点科室、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。六、活动步骤根据市卫生局 “医疗质量万里行”活动安排部署，制订我院“医院活动管理年”活动的实施步骤及方案。活动时间从 2009 年 9 月开始至 2010 年 4 月结束。具体实施方案，分为三个阶段：（一）动员部署阶段（2009 年 9 月）。完成“
10、万里行”活动的准备、动员和组织发动工作,制定活动方案。主要开展以下工作: 1广泛动员，对全院“医疗质量万里行”活动进行安排部署。根据卫生部 2009 年“医疗质量万里行”活动方案等文件精神，定于 9 月 7 日召开医疗质量万里行活动领导小组会议，讨论“医疗质量万里行”实施及督促工作计划的落实，并讨论活动。9 月 8 日召开全院职工动员部署大会，李钟灿院长做关于开展“医疗质量万里行”活动的动员讲话，传达市卫生局关于“医疗质量万里行”活动有关精神，进行深入思想发动，使各科室、每个职工充分认识开展这项活动的重要意义和目的，增强参与“万里行”活动的主动性和自觉性，确保活动方案的重点要求得到有效落实，工
11、作目标得以实现。并建立健全医院管理长效机制，不断提高我院的管理水平。2. 宣传教育通过横幅、板报、等形式对“医院管理年”活动进行院内宣传.3. 组织学习以科室为单位，科主任为管理活动第一责任人，负责组织全科人员学习医疗相关法律法规及卫生部、市卫生局“医疗质量万里行”活动方案，把深入学习落到实处，根据各科室实际情况，采取以集中学习和个人学习相结合的形式。4. 提高认识使全院职工都认识到，实施“医疗质量万里行”活动是深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神,认真学习实践科学发展观,坚持以人为本,以病人为中心,保证医疗质量和医疗安全,保障患者合法权益,努力为人民群众提供安全、有效
12、、方便、价廉的医疗服务的必然要求。(二) 组织实施阶段（2009 年 10 月-2010 年 1 月）1. 科室做好自查与改进工作各科室要结合实际，对照本方案要求和以“病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案要求，针对活动确定的重点内容，自行确定阶段重点，有计划、有步骤地开展全面自查，提出各项改进措施。此阶段要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查并狠抓落实，逐步实现“医疗质量万里行”活动确定的各项目标。2. “万里行”活动领导小组将遵照医疗质量万里行活动方案要求，对各科室开展活动的情况进行抽查，并通报结果。（三）总结完善阶段，认真整改，总结提高，包括四个方面(2010
13、 年 2 月-2010 年 4 月)。1.制定整改方案，认真抓好整改工作，制订出可操作性强的量化指标。针对存在的问题和社会反映问题进行研究。各科室制订整改方案，明确整改重点，落实整改责任。对活动中能够改进的问题，要集中时间抓紧解决，对解决不了的问题，要汇报到活动领导小组办公室，提出整改时限。 2.公布整改情况，完善整改措施。各科室对整改情况要在科室范围内公布，接受群众监督。3.组织检查评议，“万里行”活动检查验收前，各科室要对工作自查总结，写成总结报告，上报医疗质量万里行活动领导小组办公室并接受医院领导小组检查，我们将组织一次病人满意度问卷调查。院活动领导小组办公室将采取全面检查与重点检查、定
14、期及不定期检查相结合，对活动期间各科室的医疗质量普遍开展一次综合检查评估，将检查结果在全院予以通报。4.搞好总结，并将总结上报市卫生局“万里行”活动办公室。各科室对检查中发现的问题和存在的差距及整改结果，对本科室收集、整理、总结科室“万里行”活动中的好经验、好做法和好典型，完善科室管理的对策措施均上报到医院领导小组办公室。医院将组织召开全院医疗质量万里行活动总结工作会议，交流各科室开展“医疗质量万里行”活动，特别是规范执业行为、提高医疗质量的经验进行总结。同时，研究部署开展医疗质量综合评价及下一年推动医疗质量深入进行的有关工作。 七、工作要求(一)强化质量意识,切实加强领导。牢固树立医疗质量安
15、全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展 2009 年“医疗质量万里行”活动。加强组织领导，落实各级管理责任制，确保活动的各项要求落到实处。（二）重在质量建设,消除安全隐患。此次活动重视内涵建设,从人才、技术、管理等方面入手,培训、教育、检查相结合,完善各项规章制度,建立健全医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点科室、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、环境、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜
16、绝医疗差错。（三）加强检查，督促落实各科室要认真、全面地开展自查自纠，加强对重点科室、关键环节要的重点检查，切实做到发现问题，及时整改。 （四）广泛动员，积极宣传“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保障医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。（五）持续改进，建立长效机制各科室要在 2009 年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。延吉市依兰镇中心卫生院2009 年 9 月 15 日
