心内科ccu疾病护理常规、症状护理常规

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1、1第一章：一般护理常规心内科疾病一般护理常规1、护理人员妥善安置新入院患者，根据病情协助患者取舒适卧位，做好入院介绍及安全防护措施的宣教。为患者创造安静、舒适、整洁的环境。2、急症患者入院后立即监测生命体征的变化，客观、准确、及时做好护理记录，随时做好抢救准备。3、根据医嘱宣教饮食内容。对进食无盐或者低盐、低脂患者鼓励患者积极配合，根据所患疾病，做好饮食指导。严重水肿的患者限制摄水量。冠心病患者应少食多餐，避免过饱，多食新鲜蔬菜。禁烟、限酒，禁食浓茶、咖啡等刺激性食物。4、密切观察病情变化，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。测量脉率、心率应测量 1min。有脉搏短绌时，需 2 人同时

2、测心率和脉率，并做好记录。注意观察体重、咳痰量及性质的变化，准确记录出入量。注意观察意识的变化，一旦出现意识丧失等猝死的表现，立即配合医生进行抢救。5、为患者制定合理的活动计划。重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐增加活动量。6、严格控制输液的速度和量，注意观察药物的疗效及副作用。7、做好皮肤护理，长期卧床患者每 2 小时更换体位一次，床单位平整，干燥，无渣屑。严重水肿患者使用气垫床，避免压疮的发生。8、备好急救所需的物品、药品。仪器定点放置并确保性能良好，药品随用随补。9、对留置各种管道的患者严格执行告知程序及管道护理常规。10、做好患者介入治疗术前术后的护理11、保持大便通畅，防止便秘，有

3、便秘时切勿用力排便，应给予缓泻剂或开塞露肛注等。12、对恢复期患者做好保健知识指导及出院后注意事项的宣教，并告知办理出院手续的流程。第二章：症状护理常规便秘的护理常规1、 帮助患者及家属正确认识维持正常排便习惯的意义，获得有关排便的知识。2、 帮助患者重建正常的排便习惯：指导其选择合适自身的排便时间，理想时间为饭后2（早餐后最佳） 。3、 合理安排饮食：多摄取促进排便的食物和饮料。应多食含纤维素高的蔬菜与水果。如蔬菜中的茭白、韭菜、菠菜、芹菜、丝瓜、藕、西红柿等，水果中的柿子、葡萄、杏子、鸭梨、苹果、香蕉等：餐前饮用开水、柠檬汁等热饮料，促进肠蠕动，刺激排便反射：适当提供轻泻食物如梅子汁等促进

4、排便；多饮水，病情许可时每日液体摄入量不少于 2000ml；适当食用油脂类食物。4、 鼓励患者适当运动：按个人需要拟定规律的活动计划，并协助患者进行运动，如散步、做操、打太极拳等；卧床患者可进行适当的床上运动。5、 提供适当的单独隐蔽的环境及充足的排便时间。如拉窗帘或屏风遮挡，避开查房，治疗和进食时间，以保持心情舒畅，消除紧张情绪，利于排便。6、 选择适宜的排便姿势：床上使用便盆时，除非有特殊禁忌最好采取坐姿或抬高床头，利于重力作用增加腹内压促进排便。病情允许时，嘱患者到厕所排便。对手术患者，术前应有计划地训练在床上使用便器排便。7、 腹部环形按摩，排便时用手自右沿结肠解剖位置向左，环形按摩，

5、可促使降结肠的内容物下移，并可增加腹内压，促进排便：指端轻轻按压肛门后端也可促进排便。8、 遵医嘱给予口服缓泻药物。缓泻剂可刺激肠蠕动，加速肠内容物的运行，起到导泻的作用，如番泻叶、酚酞（果导） 、大黄等缓泻剂。9、 使用简易通便剂：常用开塞露、甘油栓等，其作用是软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动促进排便。发热的护理常规1、卧床休息，降低机体的代谢和氧耗量，有利于机体康复。2、物理降温：选用 25%35%酒精或温水擦浴，通过散发热达到降低体温的目的，减少身体各器官氧的消耗；还可选用冷湿毛巾、冰袋或冰盐水灌肠等进行降温。3、严密观察病情，每日 4 次或每 4 小时测量体温、 脉搏 、呼吸一次。注意皮

6、肤黏膜有无出血点 、瘀斑及黄疸等；观察大小便 、呕吐物的量及颜色。4、 鼓励患者多饮水，每天超过 3000ml。补充发热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排除。5 、给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质饮食。6、 当患者寒战时可给热饮料及保暖措施，如加盖棉被或毛毯，必要时给予热水袋。出汗3时及时擦干汗液 更换衣服和被褥，防止患者着凉感冒。注意皮肤护理，预防压疮发生。7、 协助患者的生活护理，做好口腔护理。保持患者清洁卫生，避免发生感染。8、 加强沟通，多与患者交谈，了解患者的心理活动，以便有针对性的心理疏导，消除患者的紧张及焦虑情绪。9、慎用退热药，避免产生虚脱或休克。腹泻的

7、护理常规1、 去除原因，如为肠道感染遵医嘱给予抗生素治疗。2、 卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖。对不能自理的患者应及时给予便器，消除患者焦虑不安的情绪。3、 膳食调理，鼓励患者饮水。酌情给予清淡的流质或半流质食物，避免油腻、辛辣、高纤维食物，严重腹泻时可暂禁食。4、 注意补充水电解质，防止水及电解质的紊乱。遵医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输液。5、 维持皮肤完整性，特别是婴幼儿、老人、身体虚弱者，每次便后用软纸擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤。6、 密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检；病情危重者注意观察生命体征变化；如疑为传染病按肠道隔离原则护理。7

8、、 粪便异味及玷污的衣裤、床单、被套、便盆均会给患者带来不适，因此要协助患者清洗沐浴、更换衣裤、床单、被套，使患者感到舒适。便盆清洗干净后，置于易取处，方便患者使用。8、 健康教育：向患者讲解有关腹泻的知识，指导患者注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。留置导尿管的护理常规1、 遵循消毒隔离、无菌技术和安全的原则。2、 告知患者留置尿管的目的、意义及注意事项。3、 评估患者病情、导尿留置的时间、尿液颜色、性质、量、膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。4、 尿管型号适宜，以利引流。5、 尿管妥善固定，尿袋低于耻骨联合，及时排放尿液，避免脱落。46、 保持引流管通畅。如有阻塞，应以无菌生理盐水冲洗，

9、清除管内血渣、血块等沉淀物。7、 注意观察尿量、颜色与性质，遵医嘱认真统计尿量，并按要求填写在体温单上。注意倾听患者的主诉。8、严格执行无菌操作规程，做好会阴护理，每日两次擦洗尿道口或冲洗会阴，集尿期每周更换一次，每月更换一次尿管，避免泌尿系感染。9、每日定时开放尿管。长期留置尿管者，尿道口有分泌物时应及时清除；鼓励患者多饮水，每天饮水 2000ml 以上；协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。10、在尿管末端标记留置或更换尿管的日期、时间。11、长期留置尿管的患者，遵医嘱行膀胱冲洗。12、拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。留置胃管的护理常规1、

10、严格执行操作规程，妥善固定胃管，防止松动和脱出；保持胶布清洁，更换固定用胶布时，应确保胃管位置固定正确。2、保持胃管通畅。进行持续胃肠减压者，要注意观察胃液的颜色及量等，如胃液出现咖啡色或鲜红色，应立即通知医生；及时倾倒引流液。3、给予鼻饲者，每次鼻饲完毕注入少量温开水，冲净胃管避免鼻饲液积存于胃管腔中而变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。4、硅胶胃管每月更换一次。更换胃管时应于当晚最后一次喂食后夹紧管口，将胃管拔出，到咽部处快速拔出，以免液体流入气管。次日早晨再由另一侧鼻孔留置新胃管。5、每日进行口腔护理二次，清醒患者协助漱口。注意保护鼻腔黏膜，每日应清洁鼻腔。6、在胃管末端标记留置或更换胃管的日期

11、、时间。失禁的护理常规1、 遵循消毒隔离和安全的原则。2、 保护皮肤，床上铺一次性中单，保持局部皮肤的清洁。必要时，肛门周围涂擦软膏保护皮肤，避免破损感染，并注意观察骶尾部皮肤变化。3、 护理人员应尊重理解患者，主动给予心理安慰与支持。帮助其树立信心，配合治疗和护理。54、 根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置导尿，对男性患者可以采取尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。5、 鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。指导患者取立、坐或卧位，试做排尿（排便）动作，先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次 10 秒左右，连续 10 遍，每日数次，以不感到疲劳为宜。6、 护理过程中，与患

12、者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。7、 保持床单位清洁、干燥。保持室内空气清新，定时开窗通风，除去不良气味。第二章：疾病护理常规急性心力衰竭的护理【概念】急性心力衰竭是指由于某种病因使心排血量短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官供血不足和急性淤血的综合征。主要病因有：急性弥漫性心肌损伤、严重心排血量不足、严重心律失常、重症高血压等。临床上最常见的是急性左心衰引起的急性肺水肿。【临床特点】1、突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，有窒息感并且极度烦躁不安、恐、面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓、皮肤湿冷。2、呼吸频率可达 3040 次/分钟，吸气时锁骨上窝和肋

13、间隙内陷，心率增快，动脉压早期可升高，随后下降，严重者可出现心源性休克。3、听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。【护理评估】1、一般情况：观察病人生命体征及精神状况，询问其过敏史、家族史，了解对疾病的认识。2、专科评估：（1）咳嗽的严重程度，痰液的量、颜色及性质，是否有白色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰。（2）是否被动坐起，评估呼吸困难程度。（3）有无出汗、皮肤湿冷、面色苍白或发绀。3、实验室及其他检查（1）听诊：两肺布满湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有心尖部舒张期奔马律。6（2）痰液检查：大量粉红色泡沫样痰。【护理措施】（一）病情观察1、观察病人的咳嗽情况、痰液的性质和量，协助咳嗽、排

14、痰，保持呼吸道通畅。2、严密观察病人的呼吸频率、深度，意识、精神状态，皮肤颜色及湿度，肺部啰音的变化，监测血气分析结果和血样饱和度结果，以判断药物疗效和病情发展。3、严格掌握输液速度，滴速维持在 20-30 滴/分为宜，并向患者及家属说明重要性，避免随意调快滴速，诱发急性肺水肿。4、观察肾灌注减少的指征，测量并记录尿量。如果尿量少于 30ml/小时，通知医生。（二）症状护理1、立即协助病人取坐位，双腿下垂，减少回心血量而减轻肺水肿。2、给予 20%-30%的酒精湿化吸氧，流量 68 升/分钟，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使之破裂，改善肺泡通气，使血氧饱和度在 90%以上，血气分析值正常，患者放

15、松、舒适、呼吸频率在 12-16 次/分。注意浓度勿过高和吸入时间不宜过长，以免引起乙醇中毒。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱使用镇静、强心、扩血管、利尿剂等、4、留置导尿，准确记录 24 小时出入量。5、保持病室安静，对烦躁的患者做好约束，以防止坠床及出现其他安全问题。（三）用药护理1、镇静剂：吗啡 5-10mg 皮下注射，或 3-5mg 静脉注射，5-15 分钟可重复使用。可用于任何原因引起的肺水肿。应用吗啡时应观察有无呼吸抑制、心动过缓。2、利尿剂：常应用呋塞米等强效利尿剂静脉推注，因使用剂量较大注意观察利尿剂效果及不良反应，有无电解质紊乱，记录尿量，排尿困难者应进行导尿。3、平喘解痉剂：多

16、采用氨茶碱静脉滴注，以缓解支气管痉挛。4、血管扩张剂：硝普钠 25mg 加入 5%GS50ml 微量泵泵入，血压低者合用多巴胺，或选用硝酸甘油微量泵泵入。注意输液速度和血压的变化，防止低血压发生，硝普钠应避光现用现配。5、强心药：西地兰 0.2-0.4mg 稀释后缓慢静脉注射 15-20 分钟，注意心率的变化，低于60 次/分应停药通知医师。（四）一般护理1、绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。72、饮食宜清淡，易消化、富营养，每餐不宜过饱，少量多餐。应低盐或无盐，多食蔬菜水果，保持大便通畅，切勿用力排便以免加重心脏负担，突然发生心脏骤停。劝戒烟、酒。3、保持室内空气新鲜、温暖、安静。注意保暖，防止受凉及呼吸道感染，以免加重心衰。病情危重者进行监护。4、严重呼吸困难者给予半卧位或端坐位。5、医护人员在抢救时，保持镇静、操作熟练、忙而不乱。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。6、简要介绍病室环境、本病的病因、临床表现、救治措施及使用监测设备的必要性，解除病人的恐惧心理、（五）心理护理1、急性左心衰患者因严重呼吸困难