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1、1吉林省全球基金第四轮结核病项目肺结核病人转诊和追踪实施细则(试行)为进一步规范肺结核病人的转诊及追踪程序，加强肺结核病人转诊和追踪工作，确保我省如期实现结核病防治规划目标，提高病人发现水平，根据卫生部办公厅印发的肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行）和全球基金结核病项目办公室印发的全球基金第四轮结核病项目肺结核病人转诊和追踪实施细则 ，结合我省肺结核病人管理的工作实际，特制定本实施细则。一、目的通过加强综合医疗机构和结防机构的合作，提高病人的发现率，确保结核病人获得规范化的结核病诊断、治疗及管理服务，从而预防及降低耐药结核病的发生。二、机构及其职责参与肺结核病人的报告、转诊和追踪工作的相关部门
2、包括全省各级卫生行政部门、综合性医疗机构和结核病防治机构。（一）卫生行政部门职责卫生行政部门负责综合医院和疾病预防控制（结核病防治）机构在肺结核病人发现、转诊和追踪工作中的协调与管理，并监督该项工作的落实。1、将肺结核病人转诊和追踪实施情况纳入综合医院和疾病预防控2制（结核病防治）机构的目标考核内容之一，至少每半年考核一次。2、建立例会制度，定期听取综合医院和疾病预防控制（结核病防治）机构关于转诊和追踪工作进展情况汇报，协调解决实施过程中出现的问题，并提出下一步工作要求。3、建立定期督导检查制度，每季度对综合医院肺结核病人发现、报告、转诊工作以及疾病控制中心（结核病防治机构）结核病转诊、追踪奖
3、励政策落实情况进行一次督导检查，发现问题限期整改。4、协调建立综合医院和疾病预防控制（结核病防治）机构之间结核病人转诊制度，使病人得到有效治疗管理。（二）综合医疗机构职责全省县及县以上综合医院分管院长负责该项工作的组织领导，预防保健科、感染性疾病科、呼吸科、放射科、防保科等科室具体负责该项工作的落实，认真做好肺结核病人的接诊、报告、转诊登记及网络直报等工作。1、病人发现（1）综合医院的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。（2）对接诊的肺结核可疑症状者进行 X 线检查和痰涂片检查。（3）不具备查痰条件的综合医院，直接转送至当地疾病预防控制(结核病防治) 机构进行确诊和治疗管理。2、转诊（1
4、）建立门诊日志、放射科登记、转诊登记、实验室登记及病案记录，并认真做好相应记录以备核查。3（2）发现的肺结核病例或疑似病例，按照中华人民共和国传染病防治法的有关要求报告疫情的同时，填写肺结核病人转诊单一式三份，一份由病人携带，一份由医院防保科备案，一份由防保科送达当地疾病预防控制(结核病防治)机构，并将病人转送至疾病预防控制(结核病防治)机构，防保科每天核查有关科室报告和转诊情况。（3）对住院的病人应及时报告，住院治疗病人出院后，应给病人开具转诊单，转送患者至当地疾病预防控制( 结核病防治) 机构，并提供病人详细住院信息，以利于疾病预防控制( 结核病防治) 机构对病人进行继续治疗和管理。（三）
5、疾病预防控制（结核病防治）机构职责疾病预防控制（结核病防治）机构要指定专人负责，对未转诊到位的肺结核病人和疑似肺结核病人进行追踪。1、每周与综合医院预防保健科或其他指定科室联系，核查传染病网络报告信息系统、传染病报告卡和转诊登记本所报肺结核病人和疑似肺结核病人的转诊到位情况。2、每天将前一天的传染病网络报告信息系统中的病人基本信息导出为表格，包括患者姓名、性别、出生日期、电话、工作单位、现住详细住址、职业、发病日期、诊断日期、填卡医生、医生填卡日期、报告单位等相关信息，以备核对到位情况。3、核对初诊病人登记本 ，避免出现重复登记情况，确定病人是否到疾病预防控制(结核病防治)机构就诊；对未就诊者
6、予以登记，填写病人追踪通知单，进行追踪。44、追踪方法（1）电话追踪：直接通过电话与病人联系，要求其到县级疾病预防控制（结核病防治）机构就诊或派出专业人员对病人进行检查。（2）乡村医生追踪：无法用电话联系的病人，县级疾病预防控制(结核病防治)机构通过电话与乡级医生联系，告知病人的详细情况，由乡级医生通知村级医生，再由村级医生与病人进行联系，督促病人到疾病预防控制( 结核病防治) 机构就诊。5、对已确诊的传染性肺结核病人的家庭成员及其他密切接触者进行检查。三、参与人员及其职责（一）综合医院1、门诊医生(1)具有接诊能力的医院发现结核病可疑症状者，立即开出痰检单和胸部 X 线检查单；(2)X 光片
7、和/或痰检结果显示活动性或疑似活动性肺结核，应在门诊日志的记录上用红笔标注，同时填报传染病报告卡和三联肺结核病人转诊单 （见附件 1） ；报告对象和内容：凡在各级各类医疗机构和结核病防治机构诊断的肺结核病人或疑似肺结核病人均为肺结核疫情的病例报告对象（见附件2） 。(3)对病人进行健康教育；(4)如病人需要住院，在传染病报告卡备注栏里应注明病人住院及住5院日期。2、放射科/检验科医生(1)在日常工作日志上用红笔标注 X 光片显示肺结核病及可疑肺结核病人的登记记录；或建立肺结核病及可疑肺结核病人登记本（见附件3） ；(2)放射科、检验科将检查结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人通知首诊医生。3、
8、病房医生(1)对入院后诊断为肺结核病及可疑肺结核病人做好登记；(2)将未完成疗程出院的病人转诊到结核病防治机构继续治疗和管理，填写三联肺结核病人转诊单 ；同时在传染病报告卡备注栏中注明病人出院日期；(3)对病人进行健康教育。4、预防保健科或其他指定科室医生(1)对相关科室医务人员进行培训；(2)登记各科室报告的肺结核及可疑肺结核病人，并进行网络直报；(3)将一份 肺结核病人转诊单传真或送达结核病防治机构；(4)每周对放射科、化验科的记录以及门诊、病房医生报告情况及转诊情况进行核查并予以记录（见附件 4） ；(5)每月总结并向院领导和其他各科室通报本单位登记、报告及转诊的实施情况。(二) 结核病
9、防治机构61、报告、核查及追踪人员(1)按规定时限把本机构确诊的肺结核病人进行网络直报；(2)浏览、查重并审核当天/前一天大疫情网络直报系统中医疗机构报告的肺结核病人信息（查重原则见附件 5） 。(3)将医疗机构网络直报的肺结核病人或疑似肺结核病人登记到 县（区）非疾病预防控制（结核病防治）机构发现肺结核病追踪情况登记表 （见附 6） ；(4)了解病人是否住院，住院则督促出院后转诊； (5)对需追踪的病人进行追踪；(6)对已到位病人的结核病诊断的确诊情况及时向报告单位及协助追踪的人员进行反馈。 （反馈单格式见附 7）2、督导员督导员每周一次到医疗机构，每月一次到乡镇卫生院及有关私人诊所进行督导
10、。督导方法如下：(1)通过查阅门诊日志、放射科日志、预防保健科或其他指定科室登记本、药房处方及出院病历等记录检查医院内漏报情况；(2)督促现住院病人出院后的转诊；(3)督导后的工作：每次督导检查将医院漏报的病人信息抄录下来并写入督导报告；返回结核病防治机构查阅资料，了解病人是否已经到结防机构就诊及到位方式，关注其补报情况；对未到位病人进行追踪；将督导后的信息反馈给卫生行政部门及被督导医疗机构。3、乡村医生7乡村医生在收到结核病防治机构发出的肺结核病人追访通知单（见附件 8）/或电话通知后，立即追访病人，找到病人后向其介绍国家的免费诊断和治疗政策，动员病人到结核病防治机构就诊，并填写追访结果反馈
11、单（见附件 9） ，将追访结果报结核病防治机构。四、支持措施（一）组织与协调1、省、市（州）和县（市、区）分别成立综合医院与结防机构合作（PPM-DOTS）工作小组，由卫生行政部门的疾控和医政处室牵头、业务部门的预防和医疗等相关机构组成，包括医疗机构的有关领导。其主要职责为：1) 制定本地区开展 PPM-DOTS 工作实施计划；2）负责综合性医疗机构和结防机构在肺结核病人发现、转诊和追踪工作中的协调与管理；3）监督肺结核病人转诊和追踪工作的落实，将该工作纳入目标考核内容之一；4）审核有关 PPM-DOTS 工作的经费预算，并监督经费使用情况。2、各级工作小组建立例会制度，定期召开例会，例会由卫
12、生行政部门主持，工作小组的所有成员参加。其主要内容为：1）综合性医疗机构和结防机构汇报肺结核病人和疑似病人的报告、转诊和追踪工作进展情况；2）在卫生行政部门协调下，商讨解决实施过程中出现的问题；3）明确下一步工作目标，提出具体要求。8（二）培训1、形式及频度采取逐级培训的方式。省级负责培训市（州）级结防人员，市（州）级负责培训所辖县的结防机构人员和综合性医疗机构的主要人员；县级结防机构负责培训乡（镇）卫生院医生和县级综合性医疗机构医务人员；县级综合性医疗机构针对相关科室的所有医务人员进行本单位内部培训；乡卫生院负责对村医进行追踪工作的培训。培训工作每年至少 1 次。2、内容各级项目单位将根据本
13、细则及相关培训教材对相应人员进行培训。培训的主要内容包括：肺结核病人发现、肺结核病人报告与转诊、肺结核病人追踪、各级卫生机构职责及管理等。（三）补助与激励对参与现场追踪病人的县级结防机构人员提供相应的补助，同时对参与追踪病人的乡村医生也要提供一定的激励费。（四）监控与评价1、常规监测利用国家结核病规划季报系统及县（市、区）非疾病预防控制(结核病防治) 机构报告的肺结核病人的追踪及核实情况登记表( 结核病防治指定机构) ，对此项活动进行常规监测，各项目实施单位必须按时、准确地上报项目季度报表。、督导9结核病防治机构的工作人员按要求定期到综合性医疗机构进行督导检查，及时掌握综合性医疗机构对肺结核病
14、人及疑似肺结核病人的报告和转诊情况。同时，结合规划督导，将对此项目活动的督导作为规划督导的重要内容之一。、评价依据常规监测和督导的结果，每年对项目活动进展情况进行全面评价。评价结果将为项目活动及经费的调整提供依据和指导方向。五、具体活动内容1、省级每年举办一次 PPM-DOTS 培训班，培训对象为市（州）级结防机构人员，每单位 2 人参加。2、市（州）级每年举办一次 PPM-DOTS 培训班，培训对象为所辖县级结防机构和综合性医疗机构的主要人员，每县 9 人参加。3、县级3.1 基本培训班每年举办一次，培训对象为所辖乡镇卫生院人员，每乡 1 人参加。3.2 扩大培训班每年举办一次，培训对象为县
15、级综合性医疗机构的医务人员，至少应包括县医院、县中医院以及其它综合性医疗机构的门诊医生、放射科医生、检验科医生，以及防保科医生，每次 1 天，参加人数 50 人。3.3 县级 PPM-DOTS 工作小组召开例会10每个季度召开 1 次工作小组例会。3.4 追踪病人对未转诊到位的肺结核病人和疑似肺结核病人进行追踪。六、实施进度表 1 活动时间进度安排2006 年 2007 年各级工作内容7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6制定本省转诊追踪实施计划培训市（州）级结防人员对市（州） 、县进行督导省级上交本省项目实施季报表制定本地区的转诊及追踪实施计划对县级人员培训对县级督导市级上交本
16、地项目实施季报表制定本地区的转诊及追踪实施计划召开 PPM-DOTS 工作小组例会制定本县的 PPM-DOTS 实施计划县级举办对乡村医生的培训班11医疗机构报告、转诊肺结核和疑似肺结核病人；结防机构核实疫情，确定未到位的病人并追踪未到位病人结防机构对医疗机构的督导上交本县项目实施季报表七、经费支持表 2 全球基金支持领域及额度支持领域 额度/标准省级：PPM-DOTS 培训班 参考工作计划培训标准市（州）级：PPM-DOTS 培训班 参考工作计划培训标准县级： 1、基本培训 参考工作计划培训标准2、班扩大培训 3300 元/县3、工作小组会议 1000 元/季度/县4、通讯费补助 200 元/月/ 县5、乡村追踪激励费 15 元/例6、县级追踪补助 20 元/例12附件1疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单（一联 交病人携带至结防机构） 门诊或住院号： 病人姓名 性别
