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1、治疗性沟通案例及评析癫痫复发患者患者，男，40 岁，工程师，2008 年 1 月因发热四肢抽搐伴意识丧失住院，诊断为病毒性脑炎、继发性癫痫，2009 年再次出现发热抽搐，2010 年 12 月 1日再次出现发热，患者担心再次抽搐入院一般体格检查：体温 38 度，呼吸 20 次/分，脉搏 90 次/分，焦虑面容，肺部听诊未闻及湿罗音，咽喉部红肿，扁桃体二度肿大，皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，无压痛、反跳痛，双下肢正常。Stage 1 关系性沟通建立关系、收集一般信息时间 2010-12-2 4：00pm 参与人物 患者、患者爱人、护士 沟通情境 患者坐床上，表情焦虑，爱
2、人站床旁。护士坐床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。信息来源 病历；医生； 患者本人； 家属沟通时长 10 min 姓名代码 LLJ 年龄 40 岁 性别 男 婚姻状况 已婚 文化程度 大学 职业 工程师家庭主要成员及职业 爱人（商人） 、儿子（中学生） 家庭所在地 城市 经济负担 大；中；小住院期间主要陪护人员 爱人 患者对护士的信任度评估 ( 5 )1 2 3 4 5 案例简介沟通要素沟通内容非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 5 )1 2 3 4 5 非常不合作 非常合作沟通过程（略）：内容护士：李工程师，你好，对我还有印象吗？ 患者：记得
3、，小程啊，上次住院时你还帮过我忙呢，谢你呢 ，又发烧了护士：是吗， （同情）巧了，这次我又是你的管床护士患者：是吗？又麻烦了护士：不客气，这次还象上次一样要了解一下你的基本资料患者：好的护士：这次谁在医院陪你？患者：还是我爱人护士：你家小孩呢？ 患者：我儿子还在读初三，课程紧，我这一住院他在家还要奶奶帮着照顾护士：哦，是这样的啊， （对患者爱人）你现在能全天在这陪吗？患者爱人：我也挺忙的，现在他最重要，生意可以交给别人帮打理护士：还好这次没抽搐，仅检查看看患者：不知道脑炎是不是又犯了护士：你先不着急，安心住下来，等检查结果出来再看 患者：好的。护士：这两天注意休息，多喝水， 患者：好的，我会的
4、。评析拉近距离，取得信任共情关系性沟通中有评估性沟通安慰评估中有治疗护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。本阶段沟通很顺利，由于患者曾多次入住本科室，对环境熟悉，对自我疾自我小结病比较关注，爱人是商人，性格外向，夫妻相互关爱，在上次住院期间，本人曾给予解决住院期间的难题，因此患者对护士没有采取防备心理，很配合，对于提出的问题能够认真地思考并给予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。Stage 2 评估性沟通评估患者当前的生理、心理、社会支持等相关信息时间 2010.12.2 4pm；参与人物 患者、护士 沟通情境：患者坐床旁，表情忧郁状，护士坐床边。同病房无探视人员，病房无正在进
5、行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。评估信息来源 病历；医生；患者本人；家属辅助评估工具 生活质量量表、罕密顿焦虑量表 沟通时长 20 min家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，对治疗鼎力支持，经济不成问题，患者本人对治疗持积极态度。医疗诊断: 上感，脑炎？癫痫 目前治疗方案：抗感染、止痉完善相关检查 既往史:有 家族史: 无 目前辅助检查：生化：GGT( 谷氨酰脱氢酶) ：40/l 正常为 0-50/l） ；白细胞 12*109/L，脑电图：轻度异常辅助评估结果：罕密顿焦虑量表，评分 30 分，提示存在轻度焦虑情绪。主要照顾者 爱人 沟通过程及
6、评析： 包括重要语言信息和非语言信息沟通要素沟通内容内容护士：李工程师，在干吗呢？患者：唉，没有干嘛，胡思乱想。护士：哦？乱想啥呢？说来听听？ 患者： 我这个病已经很多年了，08 年的时候就得了，我这个病很容易复发的，所以我特别担心会复发。做了规律的治疗，中间也按医生的要求按时吃药，09 年还是复发了，现在又发热了，他们说我这个病会每发作一次对我的智商会损害一次，唉。 。 。 。护士： 嗯，您看你这两年来不停的吃药，担心复发，真是不容易，您可真够坚强的，您如果继续按照现在的劲头继续斗下去啊，您以后的生活工作不会因为疾病有所变化而有多少影响的。患者：话是这样说，但是毕竟一发热就容易抽搐，而且给我
7、带来不少痛苦。因为第一次复发是怪我我大意了，没想到就这样复发了护士：你怎么大意的？患者：自从第一次生病我就好多事不敢去做，我怕做事时发作了，就连锻炼身体我也不敢自己一个人，要有人陪伴，那一阵子爱人生意忙，儿子作业多也就没出去锻炼，我自己刚接了工程，忽视自己发热了，时间一长就抽了 护士：所以你这次一发热就来住院了？患者：是的，我怕等到抽就来晚了护士：哦，是这样的啊，你讲的很对，只是你并不是很多事都不可以做，只要不存在危险的事你都可以做，除驾驶、攀爬、游泳外你都可以做，锻炼身体，像慢跑、打太极拳你自己也可锻炼，自己出门时带一张诊断卡就可以了，万一有事，路人也可以帮忙患者：是啊，我一定要坚持锻炼，避
8、免再感冒发热 护士：这就对了 ，坚持锻炼，对提高您的抵抗力有好处，避免感染，可以减少癫痫发作，今天您也该休息会了，那我们今天就聊到这里？患者：好的，谢谢你啊，小程，听我讲了这么多呵。护士：不要客气，我很乐意与您聊聊的。那我们明天这个时候再谈谈，正评析探究(引出所思考内容)倾听鼓励和支持进一步评估患者对自己病情的了解及认知情况及时澄清(评估中有治疗1)解释相关知识，减少患者对自己治疗的疑虑(评估中有治疗1)好您的检查结果也出来了。患者：好的。护士：这两天注意休息，同时呢也量力而行地适当运动运动，对你的治疗有帮助。患者：好的，我会的。Stage 3 治疗性沟通解决患者目前最主要的问题Stage 3
9、-1时间 2010-12-3 4：00 pm 参与人物 患者,护士 沟通情境 患者半躺床上喝水，护士坐于床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 沟通时长 20 min 沟通过程及评析： 包括重要语言信息和非语言信息内 容 评 析护士：李工程师，下午好！患者：你好，小程！过来坐。 （勉强微笑下）护士：昨天睡的怎么样？患者：嗯还好。护士：看您今天情绪有些低落唉。 患者：嗯，有点。护士：怎么啦？患者：脑电图结果出来了（很伤感）护士：嗯，结果怎么样？看您这样，是不是结果不是很理想啊？患者：非常不理想。脑电图结果我是看到的，没有这沟通要素沟通内容内 容 评 析护士：怎么
10、个不理想啊？患者：这次检查还是有不正常的脑电波护士：嗯，您对这样的检查结果有何看法？患者：感到很难过，非常失望的。护士：嗯，感到很难过啊？具体说说看？患者：你看，有不正常的脑电波就说明我癫痫又发了护士：嗯，其实我也看到了您的检查报告了，而我的想法和你有些不同，您愿不愿意听我讲讲我对您检查报告的看法？患者：哦？你说说看？ 护士：在我看来，这个结果不是一个坏的表现，换个角度来说，反而给我们提供了一个好的信息。患者：怎么可能呢？结果在那里，数据显示也在那里。护士：你这次确实有异常脑电波，但与你上次查的结果相比有变更不正常吗？患者：那倒没有护士：这说明一个什么问题呢？患者：什么问题？护士：至少说明你这
11、次发热没有直接引起癫痫发作患者：是的、护士：是啊，我是这么认为的。您的主治医师看到结果了么？患者：看到了。护士：他怎么说？患者：他也像你您这样说的护士：那您现在还是否觉得您的检查报告现在变得更不好了？ 患者：即使是没有变的更恶化了，至少也没有变好啊？护士： 哦？为什么这样想的？患者：如果说没有异常脑电波那才好护士：怎么办呢，而我对你目前这个结果又有不同的看法了，呵呵。么坏，所以我不是很着急，只是在评估患者的反应认知歪曲（过度引申）认知歪曲（应该倾向和选择性消极）引起患者的思考分析、解释内 容 评 析患者：什么看法？ 护士：在我看来，换个角度来说，您目前的检查显示您现在病情是得到了很好的控制的。
12、患者：怎么可能呢，明明是没有改善。护士：您看啊，如果说按正常病情发展，您病情的变化是不是可能变的更不理想？患者：是啊。护士：而目前的状况是什么呢？没有改变，对不对？患者：那倒也是。护士：那您说，药物是不是起到控制病情作用了？患者：嗯，如果这样想呢，似乎药物是有作用的，但是效果不好啊。护士：为什么说效果不好呢？我觉得蛮好的啊，至少使得病情没有进一步恶化啊，难道不是么？患者： 但是也没有变好啊。护士：嗯，是的，让人感觉到不理想的是，没有让病情好转，甚至没有异常波，如果能达到这样的效果是最好不过的了。患者：对哦，我就没有达到这样的效果。护士：是啊，如果您能达到这样的效果是最理想不过的了。 患者：唉，
13、可是现在。 。 。 （情绪低落） 护士：给您讲个我上次遇到一个患者事情给您听怎么样？患者：好啊。护士：记得上次遇到一个乳腺癌的病人，她比您要年轻些，才三十岁，因为病情复发，情绪非常差。我和她聊聊的时候，就问问她， “您现在的病情是不太好，但是也不能因为病情控制的不理想就把自己陷入这种过于不好的情绪里，这样对你又有什么好处呢？”她就说：“我现在的病情就这样了，你让我怎么振作起来呢？”我就问她， “在你看来，就没有什么办法让自己现在过的更开心些？”你猜她怎么说？患者：她怎么说？引起患者重新对待结果的思考继续追问引起患者认清自己的思维特征，并逐渐变得理性。接纳患者的想法举例引起患者的思考内 容 评
14、析护士：那位同志说：“让我高兴起来也可以啊，让我的病情没有复发，让我不要生这样的病，能和正常人一样，和他们一样没有生病了，我就能高兴起来！”李阿姨，您怎么看这位同志的想法？患者：这个也太偏激了点，这是不可能的啊。护士：对头！这说明什么问题呢，就是说我们有很多患者喜欢和自己过不去，想法总喜欢倾向于那些不切实际的、理想的状态，如果达不到自己的那种想法，就会给自己带来一些不愉快的感觉，您觉得是不是啊？患者：嗯，人啊，有时候是喜欢和自己过不去。护士：您看，您也明白这样的问题。患者：我是明白的，但是一到自己身上，就很难做到这一点了。护士：这个我能理解，毕竟当疾病在自己身上的时候，人就不能那么理性了，是吧
15、？患者：是啊。护士：不过李工程师，通过我们的聊天，我发现其实您的很多想法也很有自己的见解，并且也能看清很多问题的。患者：呵呵，是吗？护士：是啊。您看，我给您讲的很多东西，您都能给予自己的看法，而且您也会主动关注关于疾病的相关治疗方法和进展，这都是您对疾病积极态度的表现。患者：呵呵，对于疾病的治疗，我是蛮积极的，主要是感觉现在的病情没有很好的控制，感觉有些泄气，护士：其实即使有你这个病，生活的也可以很好的，而且资料里显示，患者的情绪、生活态度和对待疾病的态度很重要，主张我们患者重视的是目前的情绪，提高生活质量、努力过好每一天，您觉得有道理吧？患者：嗯，是有些道理的。护士：现在我们把话说回来，您觉得现在的病情没有控制那么理想，进而引起自己非常压抑，是不是也对你自己要求高了点啊？患者：呵呵，你这样说，也是哦？简介阐述思维与情绪是关系认可患者鼓励和认可传递有效信息回到患者自身问题上内 容 评 析护士：
