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1、附表 A：基层安全工时统计（ 月）报表填报单位：岳阳筑盛阀门管道有限责任公司统计时段： 2012 年 9 月 1 日 0：00 时到 2012 年 9 月 30 日 24：00 时单位名称 岳阳筑盛阀门管道有限责任公司工程项目名称甘肃丰盛 20 万吨合成氨项目安装 山西天柱山 18 万吨合成氨项目临沂恒昌 10 万吨焦炉煤气合成氨项目施工作业地点 甘肃 山西 山东临沂恒昌10 万吨焦炉煤气合成氨项目员工人数 工作时间工时数（人*时间*工作天数）备注在岗员工 56 8 12800临时员工承包商总工时情 况合计损失工作日事故死亡事故 重伤事故 轻伤事故 其它事故 工作受限事故 医疗处理事故项目起数
2、死亡人数损失工时经济损失人数损失工时经济损失人数损失工时经济损失人数损失工时经济损失人数损失工时人数损失工时在岗员工 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0临时员工承包商总可记录事件情 况合计火灾事故 爆炸事故 交通事故 机械设备事故 质量事故 其它事故 合计起数经济损失起数经济损失起数经济损失起数经济损失起数经济损失起数经济损失起数经济损失无伤害事故情况0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0起数 人数 起数 人数急救包扎事件 0 0 未遂事件 0 0说明：时间计量单位为：小时；填报日期： 2012 年 9 月 28 日 填表人签字：李涛 负责人签字
3、：黄腊明附表 B：可记录事件登记表单位名称 岳阳筑盛阀门管道有限责任公司时间 地点专业 强夯 挖掘 土建 起重 运输 搬运 电气 安装 机加工 辅助 其它事故类别物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电淹溺 火灾 坍塌 高处坠落 放炮火药爆炸 灼烫 瓦斯爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸其它爆炸 中毒和窒息 其它事故原因设计和技术缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷安全设施缺少或有缺陷 生产场地环境不良个人防护用品缺少或有缺陷 没有安全操作规程或不健全违反操作规程或劳动纪律 劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指挥失误 教育培训不够、缺乏安全操作知识其它姓名 性别年龄人员类别 损工类别 损失工日经济损失
4、事故简况在岗员工临时员工承包商死亡重伤轻伤工作受限医疗处置其它在岗员工临时员工承包商死亡重伤轻伤工作受限医疗处置其它在岗员工临时员工承包商死亡重伤轻伤工作受限医疗处置其它损工情况在岗员工临时员工承包商死亡重伤轻伤工作受限医疗处置其它说明：经济损失计量单位为：万元；轻伤发上损失工日按 GB/T15499-1995 计算；工作受限、医疗处置损失工日按实际天数计算。填报日期： 年 月 日 填报人签字： 负责人签字：附表 C：基层百万工时安全统计台帐填报单位： 项目名称 合同编号项目开工日期 竣工日期监理单位 项目经理总包单位 项目经理分包单位 项目经理月份 员工总数（人） 总工时数（人工时） 损失工
5、时数（人工时 损失工日数（日）合计百万工时总可记录事故率百万工时损失工时率百万工时损失工时伤害 百万工时死亡事故频事故率 率百万工时事故死亡率基层单位（公章）负责人（签字）：总包单位（公章）负责人（签字）：监理单位（公章）负责人（签字）：建设单位（公章）负责人（签字）：填报日期： 年 月 日 填报人签字： 负责人签字：附表 D： 企业百万工时安全统计月报表 A填报企业（公章）： 年 月员工总数 总可记录事件 无伤害事故死亡事故 重伤事故 轻伤事故 其它事故 工作受限医疗处置火灾爆炸交通机械设备质量其它急救包扎未遂事件序号所属单位名称在岗员工临时员工承包商合计总工时数起数人数损失工时起数人数损失工时起数人数损失工时起数人数损失工时人数损失工时人数损失工时起数起数起数起数起数起数起数起数损失工日总部机关后勤服务二级单位项目现场本月合计本年度累计百万工时总可记录事故率百万工时损失工时率百万工时损失工时伤害事故率百万工时死亡事故频率百万工时事故死亡率填报日期： 年 月 日 填表人签字： 负责人签字：
