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1、肿瘤的化疗,制作人：张坤满,肿瘤化疗概述,恶性肿瘤的发病呈逐年上升的趋势！2000年我国癌症新发患者数为180200万，死亡140150万。在城镇居民中，癌症已占死因首位。,肿瘤定义,肿瘤是机体细胞在致瘤因素的作用下发生异常增生所形成的新生物。85%以上人类肿瘤的发生是由包括生活方式在内的环境因素引起。,肿瘤化疗的基本理论,化学治疗（化疗）是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖的一种治疗方式,致癌因素,黄曲霉素是引起胃癌，肝癌，食道癌的罪魁祸首，它是由发霉的粮食，花生所长出的黄曲霉菌产生的。 亚硝酸盐可导致食道癌和胃癌，它存在于腌制食品中。咸菜，咸肉，酸菜等都含有亚硝酸盐。 苯并芘也
2、是一种重要的致癌物资。 多次使用的高温植物油，烧焦的或油炸过火的食物中都含有这种物质。动物脂肪。过多的动物脂肪可导致大肠癌，生殖系统的癌症。 含残留农药的蔬菜，水果。 自来水中的“杀菌剂”氯气会放出活性氯，它与水中的污染物发生化学作用生成一种氯化物。这种氯化物可诱发膀胱癌和直肠癌。 乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染。 家族遗传。工业废气、废水。电离辐射。,三早,早期发现早期诊断早期治疗,病理诊断,“金标准”任何方法不能取代病理医生：医生的医生,肿瘤的分级,高分化（级）肿瘤细胞分化好，低度恶性。中分化（级）肿瘤细胞分化较差，中度恶性。低分化（级）肿瘤细胞分化很差，高度恶性。,肿瘤分期,原发肿瘤大小浸润
3、深度和范围邻近器官受累情况局部和远处淋巴结转移情况远处脏器、器官的转移情况,TNM分期系统（国际）,T：肿瘤原发灶情况（T1T4）N：淋巴结受累情况（N0N3）M：远处脏器、器官的转移情况（通常为血行转移）（M0M1）,肿瘤治疗,手术治疗化学治疗：即用化学合成药物治疗疾病的方法 放射治疗：是用X线，线、电子线等放射线照射在癌组织,由于放射线的生物学作用,能最大量的杀伤癌组织,破坏癌组织,使其缩小。 物理疗法。生物治疗：干扰素 白介素 美罗华 赫赛汀 热疗：基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到
4、既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。 中医治疗,化疗发展史,序幕：氮介应用于淋巴瘤治疗（1946年）甲氨蝶呤治疗白血病（1948年）环磷酰胺、氟尿嘧啶。（1957年）第二个里程碑60年代，联合化疗开始。（应用于实体瘤的治疗）70年代，顺铂、阿霉素。第三个里程碑近20年，术后（辅助性化疗）；术前（新辅助化疗）,化疗周期及疗程,周期：用化疗药物的第一天算起，至21天或28天，即34周称之为一个周期。疗程：连续化疗23个周期，或46个周期为一个疗程。,评价标准,CR（完全缓解），所有可见病变完全消失维持4周以上；PR（部分缓解），肿块缩小50%以上，维持4周；NC（稳定），肿块缩小不及5
5、0%或增大未超过25%；PD（进展），一个或多个病变增大25%以上或出现新病变。有效率，达到CR和PR的人数占所治疗人数的百分比。,化疗形式,根治性化疗：可能治愈的肿瘤辅助化疗：采取有效的局部治疗（手术或放疗）后，防止复发转移。新辅助化疗：手术或放疗前先化疗，改善预后。姑息性化疗：晚期肿瘤，失去手术治疗的价值。减轻痛苦，提高生活质量。,禁忌症,白细胞总数低于正常值肝肾功能异常、明显贫血、血小板减少、心肌病变、感染发热者,化疗药物作用机制,药物机制,抑制细胞增殖，促进细胞向正常细胞逆转,抑制血管形成或肿瘤转移,化疗药物作用机制,化疗药物的代谢动力学,治疗过程,给药途径,口服,肌肉注射,血管外给药
6、,分布,全 身,局部靶向,代谢与排泄,血管内给药,动脉静脉,体腔注射,Gompertzian增殖曲线,Gompertzian增殖曲线,在肿瘤的初期，肿瘤细胞群生长呈指数式，即倍增时间短。随着肿瘤体积的增大，倍增时间逐渐延长。,氟尿嘧啶(5-FU)甲氨蝶呤(MTX)长春碱和紫杉类,环磷酰胺顺铂（DDP）,化疗药物杀灭肿瘤的基本过程,联合化疗,基于生物化学、药理学、细胞动力学特点,理论依据：防止抗药细胞株克隆的形成对静止期和分裂期细胞都有作用生化增效作用改善药物的分布减轻药物对宿主的毒性,联合化疗药物的选择原则,选用的药物一般应为单药应用有效的药物，或起协同或增效作用。各种药物之间的作用机制及作用
7、与细胞周期时相各异。药物的不良反应尽量不要叠加选择药物的最佳剂量和用法。各种药物之间无交叉耐药性。选择有生物化学和药理学理论依据的联合用药方案对于现有比较理想的双药化疗方案，若要通过加用第三、第四和第五种药物以提高其疗效时，应该谨慎。,化疗药物的耐药,细胞动力学 周期和时相特异性、生长比例、给药时机等生物化学 肿瘤组织不能将药物转化为活性形式、肿瘤使药物失活、药物不能达到肿瘤部位等药理学 药物吸收不良或不稳定、排泄或分解代谢增加、药物的相互作用等导致血药浓度偏低非选择性,化疗药物的分类,分类：,抗肿瘤药物的分类,烷化剂：氮介、环磷酰胺、异环磷酰胺、司莫司汀、氮烯咪胺抗代谢类：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶
8、抗肿瘤抗生素类：蒽环类（阿霉素、柔红霉素、表阿霉素）植物类：长春新碱、长春瑞滨（诺维本）铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂其他：门冬酰胺酶,化疗药物的不良反应,化疗常用给药途径,静脉推注静脉滴入静脉冲注动脉介入腔内给药口服给药肌肉注射直肠给药,静脉推注,刺激性一般或强的药物常用药物：ADM阿霉素 多柔比星 EPI表阿霉素 表柔比星 THP吡南阿霉素 吡柔比星 CTX环磷酰胺 VCR长春新碱,静脉滴入,一般刺激性常用药物：5FU（氟尿嘧啶） DDP（顺铂） DOC（多西他赛） MTX（甲氨喋呤） LOHP（草酸铂 ） TAX（紫杉醇） Gemz（吉西他滨）,静脉冲入,强刺激性常用药物：NVB（诺维苯 盖
9、诺）,动脉介入,临床上应用最多最成功的是肝动脉化学栓塞疗法治疗肝癌。正常肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，肝动脉供血占20%，门静脉供血占80%；而肝癌的血液供应95%-99%来自肝动脉。也就是说，肝动脉对于正常的肝并不太重要，但对于肝癌来说却至关重要。如果阻塞肝动脉，正常肝的血供仅减少20%，而且这种减少会由门静脉供血增加而替补；肝癌血供量则会减少90%以上，癌细胞得不到血液供应，即无营养氧气供应，就会死亡。,根据这一原理，临床上设计了一种特殊的肝癌治疗法，即肝动脉化学栓塞疗法，其方法是：一般在大腿根部，穿刺皮肤，将一特制的导管插入股动脉，再插入腹主动脉，最后插入肝动脉，并尽可能插入向肝癌
10、组织供应血液的动脉分支。然后向肝动脉内注入栓塞剂和化疗药。栓塞剂有末稍栓塞剂，常用碘油，将小动脉完全阻塞；还有近端栓塞剂，常用明胶海绵、不锈钢卷等，以明胶海绵最为常用，可将肝动脉干阻塞。可同时输注化疗药，如氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂、多柔比星或表多柔比星等，将这些药物预先与碘油充分混合，注入肝动脉后，让其慢慢释放出来，可发挥较持久的抗癌作用。,口服给药,常用药物：CCNU（司莫司汀） 希罗达（氟尿嘧啶类口服药） 卡莫氟,腔内注射,胸膜、腹膜转移的患者血性胸水、腹水,直肠给药,药物保留灌肠,肌肉注射,常用药物：PYM（平阳霉素） 体温增高，辅以复方氨基比林或地塞米松应用。,化疗毒性反应,局部皮肤组
11、织,肿胀、烧灼感药物外渗：硬结、水泡、溃疡、组织坏死药物浸润皮下组织：关节僵硬、活动受限、神经病变“静脉怒张”反应：沿前臂静脉通路方向的绒状皮疹，局部可有红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛、浅表的疱疹等。用药停止48小时内反应消退，无残留组织损伤。阿霉素应用中3%出现。“回忆反应”：延迟的局部反应。一侧手臂输液，当从对侧手臂再次给药时可在上一次化疗给药部位出现损伤。,预防,化疗药物鉴别：发疱性（外渗可引起局部组织坏死，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、长春新碱、诺维本等）或非发疱性（刺激性即外渗后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死，如氮烯咪胺、依托泊苷、替尼泊苷等；无明显刺激性如阿糖胞苷、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤
12、等）输液部位的选择及合理选择静脉安全用药，加强观察。用药前评估静脉化疗后冲洗宣教：讲解外渗局部表现，教会患者关闭输液调节器发生外渗，及时处理,癌症患者的全面评估,诊断的确立病理学诊断病理学诊断必须和临床诊断一致缺乏病理诊断，即开始治疗： 当延迟治疗时或病理学诊断所需要进行某些操作时，出现并发症或死亡的风险会大大增加 诊断为良性病变的可能性很小,分期,身体一般状况,Karnofsky评分法 (KPS，百分法) 100 正常，无症状及体征，无疾病证据 90 能正常活动，但有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有某些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60 有时需人扶助，但
13、大多数时间可自理，不能从事正常工作 50 需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗 40 生活不能自理，需特别照顾及治疗 30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持治疗 10 病危，临近死亡 0 死亡,化疗疗效,生存情况客观疗效肿瘤大小- RECIST标准肿瘤标志物-激素、抗原和抗体等评估性病变身体一般状况主观症状改变和生活质量,实体瘤疗效评估标准（RECIST）标准（2000）,单径测量法，以肿瘤最大径的变化来代表体积的变化基线肿瘤评价判断可测量病灶和不可测量病灶确定靶病灶和非靶病灶测量和计算基线肿瘤最长径及最长径之和,可测量病灶的定义至少
14、单径可精确测量, 并记录最大径(LD)病灶最长径符合以下条件：-常规技术(体格检查，传统CT、X片，MRI）20 mm-螺旋CT 10 mm -治疗后病灶的最长径可以与治疗前处于不同轴线上,不可测量的病灶：除可测量病灶外的所有病灶，包括病灶最大径小于可测量病灶规定的大小（即常规技术测量20mm，螺旋CT10mm）骨转移、体腔积液、肺淋巴管或皮肤、中心坏死或囊形变的病灶,治疗后的疗效评价,靶病灶：测量和计算最长径和最长径之和非靶病灶：记录变化情况按RECIST标准判定CR/PR/SD/PDCR、PR、SD疗效确认CR者需要进一步进行肿瘤标志物的确认,肿瘤疗效评价靶病灶,完全缓解(CR ) 所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志 物正常，至少维持4周部分缓解(PR) 靶病灶最大径之和减少30%，至少维持4周疾病稳定(SD) 靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD疾病进展(PD) 靶病灶最大径之和至少增加20%，或出现新病 灶注：如仅一个靶病灶的最长径增大20%，而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20%，则不应评价为“PD”。,肿瘤疗效评价非靶病灶,
