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1、编号 中小学教师职务评审申报表学 校 名 称 教 师 姓 名 任 教 学 科 现聘任专业职务 申 报 专 业 职 务 浙 江 省 教 育 委 员 会 制二 00 年 月1姓 名 性别 出生年月民 族 籍贯 政治面貌 健康状况现任教年级及 学 科 申报职务小学： 中学：参加工作时间 教龄 其中照片审 定 时 间 聘任何职务现专业技术职务任 职 资 格 资格证书号码 聘任时间何时何校何专业毕业（肄业）从 年至 年毕肄业于 校 院 (系科) 专业修业 年获 学位最 后 学 历从 年至 年毕肄业于 校 院 (系科) 专业修业 年获 学位合格学历后进修培 训 情 况普通话等级 二级乙等 计算机等级教育教
2、学理论考试成绩 合 格 教师资格证号荣誉 职务 （称号）及授予 时间何 时 参加何党 派担（兼）任党政职务参加何学术团体、任何职务 社会兼职2何时何地受何奖励、处分3主要学历及社会经历( 从中学读书起填写)担任下列工作及年限何年何月至何年何月在何地、何 单位任何职何工作（何年级、何课）或学 习 班主任、辅导员（实习班主任、辅导员）教研组长及何级教研大组成员近五年继续教育情况年份 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年学分审核单位（盖章）4在 农 村、薄 弱 学 校 服 务 情 况任教学校 任教班级 任教课程 任教时间年份 结果 年份 结果任现职年度考核结果聘任职务
3、名称 聘任单位 聘期起止时间任现职以来聘任情况5任 现 职 以 来 完 成 教 学工 作 情 况何年何月至何年何月 任何教研职务 讲授课程名称学生数周课时学年总课时成绩及效果6任现职 以来完成班主任、辅导员（实习班主任、辅导员）及其他教学工作任务情况何年何月至何年何月 所任工作名称实际年限 班级学生人数 成绩及效果7任现职以来公开课、示范 课、 观摩课、研究课情况开课日期 课 程 内 容（年级、科目、章节、课题）开课范围（市、县、校）听课人数成绩及效果任现职以来组织指导课外活动情况起止日期 组织名称 参加人数 活动次数 活动内容 成绩及效果8任现职以参加教（科）研活动、 编写教材和经验总结情况
4、发表的论（译）著、编写的教材、教学参考书、经验总结等日期 参加教研、科研、实验等成果 题目 何时在何刊物发表或在何处交流本人承担的部分任 职 以 来 指 导 、培 养 教 师 情 况起止日期 指导何校何人 指 导 内 容 指 导 形 式 成 绩 及 效 果9论文专家鉴定意见表粘贴处论文名称 鉴定结论10任现职以来组织指导教育、教育 专题 或重要课题的研究情况起止日期 所任职务 教（科）研内容 参加人数 成绩及效果任现职以来其他教育、教学工作成果【包括改革、自制教具、 课件、 竞赛、辅导（小发明、社会 实 践）的成绩】时 间 内 容 成绩本 人 总 结（任现职以来的政治思想表现、贯彻教育方针、
5、师德、文化专业知识水平、教育教学能力、工作态度及履行职责的情况）1112（签名） 年 月 日教 研 （ 年 级 ）组 评 议 意 见（包括政治思想、文化专业知识水平、教育教学能力、工作成绩及履行职责的情况）13组 长 （签名盖章） 年 月 日14学 校（乡、镇）对 教 师 政 治 思 想 、工 作 能 力、实 绩 考 核 情 况政治思想、贯彻教育方针、师德：文化专业知识水平：教学能力、工作量、成绩及效果：教育能力、成绩及效果：培养教师、科研成绩及效果：学校管理工作的成绩及效果：15民 意 测 验 结 果同意推荐数 申报本档职务测验范围总 人 数参加人数完全同意基本同意不同意推荐人数弃权人数申报
6、人数人 数 的 位次数 占 申 报同 意 推 荐推 荐 人 数本次本档职务检票人签章教师 月 日民意测验情况学生 月 日校级（乡、 镇）教师职务评审小组评审意见评审组组长 （签名盖章） 年 月 日总人数 参加人数 表决结果 检票签章同意人数不同意人数弃权人数16县（市、区）教师职务评审委员会学科评审组评审意见学科评审组组长 （签名盖章） 年 月 日总人数 参加人数 表决结果 备注同意人数不同意人数弃权人数县（市、区）教师职务评审委员意见评审委员会主任 （签名盖章） （公章） 年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果 备注同 意人 数不同意人数弃 权人 数17市 教 师 职 务 评 审 委 员
7、 会 学 科 评 议 组 评 审 意 见学科评审组组长 （签名盖章） 年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注同 意人 数不同意人数弃 权人 数市教师职务评审委员意见评审委员会主任 （签名盖章） 公章 年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注同 意人 数不同意人数弃 权人 数18高 级 职 务 评 审 委 员 会 学 科 评 议 组 评 审 意 见学科评审组组长 （签名盖章） 年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果 备注同 意人 数不同意人数弃 权人 数高 级 职 务 评 审 委 员 会 意 见评审委员会主任 （签名盖章） 公章 年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果 备注同 意人 数不同意人数弃 权人 数
