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1、肺血栓栓塞症,滨州市人民医院呼吸&ICU王新安,授课内容,概念流行病学危险因素病理生理临床表现诊断临床分型鉴别诊断治疗,肺栓塞定义,肺栓塞(Pulmonary embolism PE),为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembo
2、lism，VTE）肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）,静脉栓塞疾病,流行病学,发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%8-%,VTE的因素(1),血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成,VTE的因素(2),血液性质的改变-血液的高凝状态先天性因素 抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏症等获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性
3、骨髓增生性疾病凝血机制亢进,VTE的因素(3),血流的改变-血流缓慢 长期卧床 局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫,危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,危险因素,原发性抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R） 蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 因子缺乏
4、,继发性创伤/骨折 卒中高龄 中心静脉导管 吸烟 妊娠/产后期 慢性静脉机能不全 克隆氏病肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤化疗 肥胖心力衰竭 长途旅行口服避孕药 假体表面,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔,DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,病理与病理生理,栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？ 关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形
5、成,病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床征象与诊断,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸
6、痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）,临床征象与诊断,体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,PTE的临床表现分型,“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型,临床征象与诊断,临床征象与诊断,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径
7、增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（CPA）,确诊方法,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,CT S.I. Findings,BIDMC PACS,Emboli,完全型充盈缺损,轨道征,V/Q: Normal vs. Abnormal,Cardi
8、ac border,Diaphragmatic border,Perfusion Defects,Example of a normal scan,Example of a high probability scan,Angiogram Anatomy,http:/www9.biostr.washington.edu/da.html,S.I. Findings,http:/www9.biostr.washington.edu/da.html,Right,Left,Angiogram S.I. Findings,Upper Lobe Vessel Embolus,S. I.,Normal,BID
9、MC PACS,Proximal R descending clot,Angiogram S.I. Findings,BIDMC PACS,S.I,Normal,Left Main Embolus,Left descending,临床征象与诊断,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求
10、因）,PE 的 诊 断,Wells计分系统(最高12.5分)DVT的临床证据 3分PE可能性大于其他诊断 3分HR大于100次/分 1.5分4周内制动或手术 1.5分既往DVT/PE病史 1.5分咯血 1分癌症 1分,计分低于2分时PE的可能性很低(2%可能性)计分大于6分时则PE高度可能(50%可能性),急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE）休克、低血压病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE
11、（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断,病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别,鉴别诊断,急性心肌梗塞：ECG动态变化和心肌酶谱异常可鉴别冠状动脉供血不足、急性左心衰、夹层动脉瘤肺
12、炎：V/Q扫描可鉴别渗出性胸膜炎：结核多见，PE胸液量少，为血性，吸收快支气管哮喘COPD并发气胸,一 肺栓塞的鉴别诊断：1呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。2以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。3以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。,二误诊分析1主
13、要误诊疾病类型为心脏疾病（冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等），呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等），高血压病，脑血管病，右房黏液瘤，肿瘤，癫痫等。其中以冠心病为各种误诊疾病首位。肺栓塞时除在肺血管处形成第一个恶性环路外，由于在冠状动脉局部转化为内皮素量也明显增多，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，心肌缺血，在心脏冠脉处形成第二个恶性环路。因此一些肺栓塞患者心电图可表现出V1-4导联，、aVF导联T波倒置等心肌缺血的表现。,心电图是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心
14、病和心肌梗塞, Lefebrvre等认为胸前导联心电图出现T波倒置是肺栓塞的诊断陷阱。对这种心电图变化，临床医生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为冠心病或心内膜下心肌梗死。,2.肺栓塞约有10%的患者出现晕厥，远低于肺栓塞主要症状-呼吸困难的发生率(约85%-90%)，因而极易被忽视，鉴别诊断时也不易考虑到肺栓塞，正如Varon所指出的那样：晕厥是被人遗忘的肺栓塞征象。可能被误诊为冠心病、癫痫、右房粘液瘤、心肌炎、扩张性心肌病、甲状腺机能亢进等。肺栓塞为何会发生晕厥呢？主要原因如下：急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少。肺栓塞加重心脏负荷，导致一些引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，继而出现晕厥。肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。这一被人忽略的症状往往是大的栓子阻塞了肺动脉所致，也是致命性肺栓塞的一种征兆。,
