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1、中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）2017-12-18 xinxinyel. 转自 全看的见国家卫生计生委中国结直肠癌诊疗规范（2017 版）专家组名单总顾问：孙燕顾 问：郑树，万德森组 长：顾晋，汪建平外科组 组 长： 顾 晋，汪建平，张苏展，蔡三军组 员：于跃明，王锡山，兰 平，许剑民，邱辉忠，宋 纯，柳建忠，张忠涛，徐忠法，贾宝庆，梁小波，傅传刚，裴海平，潘志忠，燕 锦 （按姓氏笔画为序） 内科组 组 长： 沈 琳，徐瑞华，李 进组 员： 巴 一，邓艳红，白春梅，白 莉，刘云鹏，陶 敏，徐建明，袁 瑛（按姓氏笔画为序）放疗组组 长：李晔雄，章 真组 员：王仁本，朱 莉，李永恒，金 晶
2、，高远红，蔡 勇 （按姓氏笔画为序）病理组组 长：梁智勇 组 员：李 挺，邱志强，金木兰，笪冀平，盛伟琪，薛卫成（按姓氏笔画为序）影像组 组长：孙应实组员：王 屹，周智洋（按姓氏笔画为序）秘书组组 长：彭亦凡，王晰程组 员：刘 骞，周炜洵，张江鹄，练 磊，张晓燕（按姓氏笔画为序）中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位，其中新发病例 37.6 万，死亡病例 19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病
3、率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1排便习惯改变；2大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3腹痛或腹部不适；4腹部肿块；5肠梗阻相关症状；6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。（二）疾病史和家族史1结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病
4、率的 6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（ Familial adenomatous polyposis， FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。（三）体格检查1一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。3直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无
5、盆底种植等，同时观察有否指套血染。 （四）实验室检查1血常规：了解有无贫血。2尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3大便常规：注意有无红细胞、白细胞。4粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。5生化、电解质及肝肾功能等。6结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测 CEA、CA19-9 ；有肝转移病人建议检测 AFP；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测 CA125。（五）内镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘
6、连；3.肛周或严重肠道感染；内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合 CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。（六）影像学检查1.常用检查方法（1）X 线：推荐气钡双重 X 线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的病人应当谨慎选择。（2）超声：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2 期及以下）分期诊断。（3）CT：推荐行胸部/全腹/盆腔 CT 增强扫描检查，用于以下几个方面： 结肠癌 T
7、NM 分期诊断； 随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移； 判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果； 阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质； 有 MRI 检查禁忌证的直肠癌病人。CT 评价直肠系膜筋膜（MRF）的价值有限，尤其对于低位直肠癌；（4）MRI：推荐 MRI 作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌病人，需在新辅助治疗前、后分别行基线 MRI 检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。如无禁忌，建议直肠癌行 MRI 扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小 FOV 轴位高分辨 T2WI 扫描；推荐行 DWI 扫描，尤其是新
8、辅助治疗后的直肠癌病人；对于有 MRI禁忌证的病人，可行 CT 增强扫描。（5）PET-CT:不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。术前检查提示为期以上肿瘤，为推荐使用。（6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的病人。2. 结肠癌临床关键问题的影像学评价推荐行全腹+盆腔 CT（平扫+增强）扫描，可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位 肝脏。影像医生需评价结肠癌的 TNM 分期以及有无 EMVI（壁外脉管癌栓）。3. 直肠癌临床关键问题的影像学评价(1) 推荐直肠癌病人行 MRI 检查。影像需明确：肿瘤的位置、TNM 分期、直肠
9、系膜筋膜（MRF）状态、有无 EMVI。(2) 对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部 CT 检查；肝脏，推荐行肝脏 MRI增强或 CT 增强，或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏 MRI 增强；全身部位的筛查，建议行 PET-CT 检查。4. 推荐使用直肠癌 MRI 结构式报告，下附模板可供参考：（七）病理组织学检查病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材的限制，活检病理不能确定有无黏膜下浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其它临床信息包括内镜（此处就用的内镜，不是内窥镜）或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否
10、可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织 K-ras 及 N-ras 基因、BRAF 基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其它相关基因状态以指导进一步治疗。（八）开腹或腹腔镜探查术如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：1经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3可疑出现肠穿孔。4保守治疗无效的下消化道大出血。（九）结直肠癌的诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图-1。诊断结束后推荐行 cTNM 分期。三、病理评估（一）标本固定标
11、准1固定液：推荐使用 10% 中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。2固定液量：必须 所固定标本体积的 510 倍。3固定温度：正常室温。4固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过 30 分钟。建议由病理医师进行标本剖开。推荐内镜下切除标本或活检标本：6 小时，48 小时。手术标本：12 小时，48 小时。（二）取材要求1活检标本（1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。（3）每个蜡块内包埋不超过 5 粒活检标本，并依据组织大小适当调整。2. 内镜切除标本（1）建议由临床医师规范化处理，无蒂息肉病变用墨汁
12、标记切缘后，放入固定液；有蒂息肉可直接放入固定液；扁平病变展平钉板后放入固定液中进行标本固定，并于钉板及病理申请单上准确标记切缘的解剖学部位，如：口侧缘、肛侧缘等。（2）建议记录标本和肿瘤病变的大小，各方位距切缘的距离。（3）息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径。息肉分为无蒂(Is) 型、亚蒂（Isp)型及有蒂（ Ip）型息肉，取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材（图 1）。有蒂息肉当蒂切缘直径2mm 时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔 23mm
13、将标本全部取材（图 2）；蒂切缘直径2mm 时，垂直于蒂切缘平面间隔23mm 将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块（图 3）。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。图 1.无蒂息肉取材：以切缘基底部为中心平行切开，向左、右两侧全部取材。箭头方向为推荐包埋方向。 图 2.宽蒂（直径2mm ）的有蒂息肉取材：垂直于蒂切缘平面，间隔 23mm 将标本全部取材。箭头方向为推荐包埋方向。图 3. 窄蒂（直径2mm ）的有蒂息肉取材：垂直于蒂切缘平面，间隔 23mm 将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块。箭头方向为推荐包埋方向。3. 手术标本（1）肠壁及肿瘤：描述并记录肿瘤大体类型。沿
14、肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少 1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤临近或侵犯浆膜时，取材可疑侵犯浆膜的区域，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/ 环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，并且肿瘤累及上述部位，应当于回盲瓣、齿状线、肛门皮肤切缘取材。常
15、规取材阑尾。行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜所见将原肿瘤所在范围全部取材。（2）淋巴结：建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材（建议检出至少 12 枚淋巴结，接受过术前治疗病人的淋巴结可以低于12 枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检。（3）推荐取材组织块体积：不大于 21.50.3cm。（三）取材后标本处理原则和保留时限1剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。2剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发 2 周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医
