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1、电击伤的护理查房,主查：刘雪 被查：胡蓉蓉,内容概要,1.病史介绍 2.护理诊断和护理措施 3.电击伤的相关知识 4.健康教育,病 史,患者：方康康，男，24岁，因“因左手、双足电击伤伴疼痛3小时入院专科检查：创面位于左手及双足，左手虎口、大鱼肌可见电击烧伤形成3个水泡部位，双足电击伤出口焦碳化坏死组织。辅检 心电图：大致正常 心肌酶：肌红蛋白：242ug/L，钾：3.38mmol/L入院诊断：1、左手及双足电击伤1% 2、面部皮肤擦伤 3、心肌损害（电击伤后） 4、低钾血症,术前护理诊断,1、疼痛2、焦虑3、知识缺乏,病史汇报,患者于7月24日在腰麻下行左手及双足清创+VSD负压引流术，于1
2、1：00安返，术后遵医嘱予2级护理、禁食6h改普食、测BP bid，抗炎、补液等对症治疗。术后带回保留导尿管一根，创面VSD负压引流管两根。,术后护理诊断,1、疼痛2、舒适度改变3、有引流失效的可能4、有感染的可能,电击伤俗称触电，是指一定量的电流或电能量（静电）通过人体，引起组织不同程度损伤或器官功能障碍，重者发生呼吸心跳停止。,概 念,发病机理,人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。电压40V即有组织损伤的危险，220V可引起心室纤维颤动，1000V可使呼吸中枢麻痹。电流能量可以转变为热量，使局部组织温度升高，引起灼伤。人体肌肉、脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和骨骼为小，
3、极易被电热灼伤，还可引起小血管损伤、血栓形成，引起组织缺血、局部水肿，加重血管压迫，使远端组织严重缺血、坏死。高压电可使局部组织温度高达20004000。电流能使肌肉细胞膜去极化，1020mA已能使肌肉收缩，5060mA能引起心室纤维颤动。交流电能使肌肉持续抽搐，能被电源“牵住”，使触电者不能挣脱电源。低频交流电的危害比高频大，尤其每秒钟频率在5060Hz（赫兹）时，易诱发心室纤维颤动。因此交流电的危害比直流电更大,电流通过人体有“入口”和“出口” 入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，深达肌肉、肌腱、骨，损伤范围常外小内大;没有明显坏死层面;局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿;
4、由于邻近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。,轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍;重者昏迷，呼吸、心跳骤停，但如及时抢救多可恢复,电击伤分类及临床表现,全身性损伤,局部损伤,电击伤,处理流程,一、脱离电源 二、心肺复苏,处理流程,三、医疗监护 四、及时处理内出血和骨折 五、筋膜松解术和截肢,治 疗,1、创面处理，心电监护2、建立静脉通道3、完善入院常规检查(三大常规.肝肾功能.电解质,心电图.胸片)4、补液抗感染治疗5、常规创面换药,电击伤液体复苏要求,液体复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白
5、和肌红蛋白，在酸中毒的情况下，很易沉积于肾小管，导致急性肾衰。为此，早期补液量应高于一般烧伤;补充碳酸氢钠以碱化尿液;还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准,护 理,1、休克期护理 观察同一般烧伤。对严重电击伤患者，休克期尿量要求每小时大于3050ml，并严密观察肌红蛋白、血红蛋白尿，发现尿量、尿色异常应及时通知医师处理，避免引起急性肾功能衰竭。2、严密观察电击伤后继发性出血 电击伤肢体必须制动，搬动患者时要平行移动，防止因外力引起的出血。出现大出血，应根据出血部位及时给予正确紧急止血后，尽快通知医师。另外还应加强巡回，特别是在患者用力、哭叫、屏气时容易出血，夜间患者入睡后更应严密观
6、察。3、严密观察受伤肢体远端的血液循环，并抬高患肢。 如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严重时，应通知医师早期行焦痂和筋膜切开术，恢复肢体的血液供应，切开后的创面可用碘仿或磺胺嘧啶银冷霜纱条覆盖。,护 理,4、严密观察神经系统并发症 对电击伤伴有短暂昏迷史的患者，临床应严密观察生命体征，观察有无脑水肿、脑出血及脑膨出的征象。观察有无周围神经（正中神经、挠神经、尺神经）的损伤，以便通知医师及早诊断处理。5、防止厌氧菌感染 受伤后应常规注射破伤风抗毒素和类毒素，及长期的大剂量青霉素应用（坏死组织彻底清除干净后停用）。应用前应进行药物过敏试验，试验阴性后方可给予，青霉素配制方法要正确，以达到药物的最佳疗效
7、。6、心理护理 电击伤患者都有不同程度的伤残，要做好对患者的心理护理，鼓励患者增强战胜疾病的信心。,骨筋膜室综合征,并 发 症,急性肾衰竭、酸中毒、高血钾,并发症,心律失常,脑损伤,短期精神失常,1.急性肾衰竭: 严重电击伤后，深部受损组织特别是坏死肌肉可释放大量毒性物质和异性蛋白(血红蛋白和肌红蛋白)，可刺激肾血管引起痉挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。,并发症护理,严密观察尿量、尿色、性状、尿比重以及电解质、肌酐、尿素氮的变化。,并发症护理,2.心律失常： 电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重损害，特别是低电压(380 V)，可致心肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起
8、死亡。 每1530 min观察生命体征，持续心电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪。；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。,并发症护理,3.脑损伤: 电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发脑水肿。,观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克，好转时是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧瞳孔不等大等情况，治疗时注意处理脱水与抗休克的矛盾，原则为参考血压及尿量，边补边脱。,并发症护理,4. 骨筋膜室综合征: 以四肢电击伤发生率最高，电烧伤后，肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综合征。 注意观察足背、挠动脉搏动及肢端氧饱和度监测，如
9、肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要警惕骨筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜切开减压准备工作。,封闭式负压引流存在问题及对策,1：压力不足有效地保持负压是维持 VSD 成败的关键，观察负压源是否维持在规定的 -125-450mmHg，VSD 敷料是否塌陷 ，引流管的管型是否存在 。 如出现管型消失 。 原因）中心负压障碍 ；检查中心负压的压力 ，吸引表是否完好 。 ）负压引流管受压 ，扭曲 ，塌陷 ；检查各级管道 ，如出现塌陷 ，应将近VSD 端的管道用止血钳夹闭 ，使远端的各级管道松开形成正压后再连接 。,3）各管道连接不紧密 ；
10、检查各管道的连接处 ，出现松动处予扭紧 。 4）半透膜密闭不良 ，如闻及“嘶嘶”声响或VSD 敷料鼓起 ，加贴半透膜 。,封闭式负压引流存在问题及对策,2 血运障碍 四肢创伤的患者在使用 VSD 中 ，特别要注意患者的血运观察 ，如患者肢端出现苍白或紫绀时 ，毛细血管充盈反应慢 ，肢端皮温低 ，提示血运障碍 ，检查负压压力是否过大 ，应调低负压值 ，如无缓解及时通知医生进行处理。3大出血 在负压吸引过程中 ，引流管内引出液多为暗红色血性液 ，如在引流管内出现大量新鲜血液 ，提示创面有活动性出血 ，原因 ：）负压过大 ，调低负压值 。 ）术中止血不彻底 ；立即停止负压并及时通知医师 ，拆除 VS
11、D 止血 ，补液 ，必要时输血， 防休克 。4 敷料干硬 如 VSD 敷料干硬 ，提示 VSD 存在漏气现象 ，检查“嘶嘶”声响为漏气处 ，予加盖贴膜 ，再用生理盐水注射或滴入 VSD 敷料中 ，暂停使用负压 ，使敷料被生理盐水软化后再行负压吸引 。,封闭式负压引流护理,封闭式负压引流5引流管堵塞 由于引流物粘稠成团或血液凝固在引流管内造成引流不畅 ，如 VSD 敷料鼓起 ，出现此现象要及早处理 。 用生理盐水进行反复冲洗 ，抽吸直至通畅 。 为预防引流管堵塞 ，可在术后持续用生理盐水缓慢滴注入 VSD 敷料中 ，稀释引流物及血液浓度 。6感染 使用 VSD 后患者总体感染率明显下降 ，但预防
12、感染仍很重要 。 观察引流液的性状及气味 ，如出现敷料发绿 ，引流液味臭 ，体温升高 ，疼痛加剧 ，检查血常规白细胞计数 ,健康教育,1、耐心向病人解释截肢的目的是因为肢体已经坏死了，且电烧伤释放大量血红蛋白及肌红蛋白，易沉积和堵塞肾小管，导致急性肾功能衰竭，此外大出血、全身感染并发症随时可能危及生命，必须易于截肢。2、介绍身体残疾的人一样可以于任何事情的事例，激励患字者生活勇气，愉快接受治疗和护理3、饮食指导：进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，以供给充足的营养，提高机体抵抗力，以利于创面的修复。4、休息指导：卧床休息，防止因活动使血管内血栓脱落造成重要脏器血管栓塞。 5、预防,预防,预防,发现电线掉地怎么办,谢谢,
