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1、说在进入病理虚拟教室之前前 言近百年来,有两样东西一直是医生的象征:一个是听 诊器( Stethoscope)；一个是显微镜（Microscope ）。它们的出现扩展了医生的听域和视野，增强了医生专业思维的精确性和敏感性。从 专业角度讲，前者象征着临床大夫，后者象征着病理大夫和检验大夫。不知道各位同学注意到了没有，随着时代的进步，医生对疾病诊断的手段越来越先进、越来越精确。就象现在我们很少看见农 民使用扁担作为运输工具一样，现 代临床医生越来越多的依赖现代诊疗仪器而不是听诊器。这样的变化也同样发生在病理学领域中。病理虚拟切片的出现标志着在病理领域内也正发生着重大的变革。虚拟切片的出现使得医生观
2、察病理案例不再受仪器设备、时间和地域的限制，可以达到 “全天候”的观察病理案例和进行同行间交流。我们把这种病理学前沿发生的变革展现在同学们面前,希望同学们在走出校门前对此有所了解。我们创建了这个病理虚拟教室是为了使医学院的学生能更快捷、有效的学习病理知识。我研究所常年承担着国家司法部、浙江省司法厅和浙江省卫生厅赋予的医疗事件鉴定和司法鉴定双重鉴定工作。多年来我们积累了丰富的临床病理案例。结合病理课 程学习的不同阶段，我 们 从中精选了一些实际案例，经过改写，作了循序渐进的学 习安排，提供 给大家作 为课外练习，用以巩固和融会贯通课堂知识，达到 举一反三、触 类旁通的目的；增加学习兴趣；开发科学
3、思维。一般讲，对于有志于成为临床医生、初步学 习病理课程的学生，我 们建议首先应该学好基本知识和基本概念，请同学在课堂学习之后，先选择“CPC 示教”和“网上复习” 中的“病理眼观标本和镜检标本的复 习” ，以巩固已学的病理基本知识和基本概念，并达到融会贯通（我们称之为“ 基础性学习”）。在此基础上，有兴趣体验一下临床医生对疾病诊断的学生可以进入“ 网上病理案例学习” ，进行初步的练习（我们称之为“练习性学习”）。在这一部分我们提供了一些思考题用以提示一些学习思路。而对于那些今后有志于成为临床病理医生的学生，可以进入“ 模拟病理医生”进行一定 难度的以病例 为中心（PBL）的学习（我 们称之为
4、“模拟性学习”）。这一部分我们不提供现成答案，只提供一些分析提示。最后，我们利用虚拟切片技术为同学提供较大难度的、真实的案例分析，在这一部分我们将不再提供现成答案和任何提示，以利于那些有志于成为优秀病理医生的学生来体验作为一个真实的病理医生所需的基本功和逻辑思维，并检验课堂所学知识的牢固度和融会贯通程度（我们称之为“逼真性学习” ）。病理虚拟教室的建立是一个初步的尝试，还欢迎大家提出更多的建设性意见，以完善病理虚拟教室。最后，向形态中心的姚根有老师和全体同仁在病理虚拟教室创建过程中给予大力支持和帮助特此致谢。浙江大学 cpc 示教一、前言临床病理讨论临床病理讨论是在对尸体进行解剖的基础上,由临
5、床和病理医师联合召开的讨论会(Clinical pathological conference CPC)其主要目的在于明确疾病的诊断,揭示疾病的发生,发展规律,探讨死亡原因。对医学生来说，可以帮助理论联系实际，病理联系临床，巩固加深对病理学知识的理解，培养学生独立思考和分析判断的能力。在 CPC 中有关病理诊断的注意事项：1病理诊断中的措词应该是病理学术语，不要用描写性词语，如肺泡腔红细胞渗出，应写为肺出血。2病理诊断通常先列主要疾病，再列并发症，最后是伴同疾病，主要疾病是指导死亡或通过并发症致死的疾病，并发症与主要疾病有关，伴同疾病则与主要疾病无关。如尸检发现有肝硬化、腹水。消化道出血，同时
6、又有脂肪瘤，此时主要疾病为肝硬化，并发症是腹水、消化道出血。脂肪瘤则是与肝硬化毫无关系的伴同疾病。3列主要疾病与并发症时，一般根据疾病的发生、发展过程或疾病过程中，各病变发展的客观规律及其相互间内在联系列出。4死因分析：凡导致死亡的疾病或损伤即为死因。死因必须是疾病分类学和病理学疾病的名词。一般主要疾病即为主要死因，而引起死亡的并发症为直接死因如肝硬化，上消化道出血引起死亡时，主要死因是肝硬化，而直接死因是上消化道出血。二、病例 1患者 46 岁，男性。患高血压病已有二十余年，气管炎慢性咳嗽、咳痰约十年，近八年来反复低热、盗汗、食欲不振、消瘦；右颈部摸到黄豆至蚕豆大多数肿块，互相粘连，曾较长时
7、间服抗结核药。二个月以前因车祸右大腿骨折，卧床一个多月后骶部皮肤破溃不愈，近一周又并发支气管肺炎。患者既往有慢性支气管炎病史。体检：较消瘦。体温 39.4，心率 94 次/分，血压 160/120 毫米汞柱，心浊音界向左下扩大，A1P2；两肺可闻及干、湿性罗音，已背部为多；右颈部多发性淋巴结肿大，互相粘连骶部皮肤有辱疮形成。化验：血白细胞总数 20100，中性粒细胞 79%，淋巴细胞 11%，单核细胞 9%、血沉51mm。住院后虽经积极治疗，但病情日趋严重，最后呼吸、心跳相继停止而死亡。尸检所见：较消瘦，右颈部可触到数个相互粘连的肿大淋巴结，如黄豆至花生米大，切面呈浅黄色质软、细腻如膏糊状。部
8、分淋巴结包膜明显增厚、质坚韧，呈灰白色半透明状；其包含的上述内容物中偶见效个米粒至芝麻大的不规则形白色颗粒伏物，质硬如砂粒。镜检：淋巴结原有结构大部消失，代之以大片浅红染无结构的微细颗粒伏物质。砂粒状物为紫蓝色密集颗粒伏物质，其包膜纤维组织大量增生，胶原纤维融合增粗，呈匀质红染。心脏：重 150 克。左心室明显增厚达 2 厘米，肉柱增粗，各心腔未扩大，各心瓣膜正常。镜检：左心室的心肌纤维增粗，其核也增大深染。肺脏：眼观及镜检均见两肺有支气管肺炎的病变。部分支气管的粘膜上皮由鳞状上皮覆盖。肝脏：体积增大、肝缘钝圆，切面边缘外翻，肝实质隆起，原有光泽消失。镜检：肝细胞增大，胞浆内充满微细均匀的红染
9、颗粒，近汇管区的肝细胞内有小和中等大的圆形空泡，苏丹三染色呈阳性反应。肾脏：两肾缩小，皮质变薄，约 0.2 厘米。镜检：弥漫性肾小球入球动脉管壁增厚，呈匀质红染，管腔变窄。肾小管上皮肿胀，胞浆内充满均匀的微细红染颗粒。 骶部皮肤在骨隆起处形成溃疡，大小约 23 厘米，溃疡底有少量炎性渗出物覆盖。镜检：溃疡局部深达真皮层底部主要由扩张的丰富毛细血管和纤维母细胞构成，其表面有纤维素和多量中性粒细胞渗出，其深部毛细血管和纤维母细胞渐趋减少，而胶愿纤维渐趋增多，并融合增多粗。右股骨中段呈梭形膨大。镜检：膨大处主要由排列紊乱的骨小梁组成。讨论与思考题：1 患者诸器官各有什么病变？根据何在？这些病变如何形
10、成的，其相互间有什么关系。2 试按各病变结合它们的主次、发生的先后顺序，写出次例尸检的全面病理诊断。三、病例 2女性，65 岁。因风湿性心脏病、伴二尖瓣狭窄与关闭不全，引起心悸、气促、卧床不起已半年余、咳粉红色泡沫痰。听诊两肺有广泛罗音，心尖区明显舒张和收缩期杂音。颈静脉怒张，肝肋下四指，轻度触痛，两下肢与背部明浮肿。一各月前，因排便困难，自行下地蹲位大便时，突然呼吸困难，面容苍白、大声呻吟，大汗淋漓，迅速昏迷软瘫，数分钟自主性呼吸停止。经人工呼吸机与开胸手术及时抢救后逐渐复苏。但此后感右胸疼痛，呼吸时加剧，局部可听到磨擦音，并咳血性痰。二周前因重度肺部感染，治疗无效，终于呼吸、心跳停止而死亡
11、。尸检所见：心脏：证实为慢性风诗性心脏病、伴二尖瓣狭窄与关闭不全，心尖钝圆，左，古心室明显扩大，肥大，从内可完整取出湿润有光泽之暗红色血块状固体，其形状与心腔一致。肺脏：两肺肿胀增大，呈暗红色，切面上有多量血性泡沫伏液体。于右肺中叶外侧区，有一近似锲形之暗红色实变病灶，质较坚实，局部表面隆起肺膜粗糙，呈灰黄色。两肺有散在分布之小叶性炎症病灶，于下叶肺已融合成片。肺动脉接近实变灶附近之小分支腔内有圆柱状暗红色血块固体物充塞。镜检：两肺弥漫性肺泡中隔毛细血血管及小静脉扩张充盈，并有纤维组织增上；肺泡腔内有淡红色均质液体，其间有大小不等之气泡，红细胞以及含有棕黄色颗粒之巨噬细胞，部分细支气管腔及周围
12、肺泡腔内可见多量中性白细胞渗出，右肺中叶外侧区之实变病灶，于镜下见肺泡的各种细胞核消失，但依稀可见肺泡结构的轮廓，其间充满大量红细胞及其崩解物。实变灶附近之肺组织充血，并有白细胞渗出。右髂内、外静脉及髂总静脉：腔内有暗红色圆柱状血块样固体物。其两端部分较湿润，有光泽，与局部内膜游离：近中断部分较干燥，略呈红、白相间结构，并与局部内膜紧密粘着。肝脏：明显增大，包膜紧张，边缘钝圆，切面呈弥漫性红，黄相间。镜检：中央静脉及其周围血窦扩大充盈，肝板变薄，部分扩张的肝血窦与相邻肝小叶相通。小叶周边部肝细胞胞浆内有大小不等之圆形空泡，偶见个别肝细胞核被挤至一侧。讨论与思考题：1 患者体内各器官有什么病变？
13、依据什么？2 上述各病变之间互相有什么关系？试以箭头表示其因果关系。3 根据本例尸检之主要所见，试作出系统的病理诊断，并说明其主要疾病和死亡原因。4 试以尸检所见解释患者生前的有关临床表现。四、病例 3女性，8 岁，持续性高热二十余天。入院前一周，左颈部出现一肿块，较软，有波动感。入院后，将肿物切开，流出黄绿色较粘稠之液体约 50 毫米。术后体温持续不退，全身衰竭情况反见加剧，不思饮食，继而心尖出现收缩吹风样杂音，且越来越明显，同时躯干出现出血点。体检：体温 39.2，脉搏 140 次/分，呼吸 36 次/分。心率快而弱，心尖三级收缩期粗糙吹风样杂音。向各瓣膜区传导，肺脏呼吸音粗糙，肝锁骨中线
14、处肋下 5.5 厘米，剑突 6.5 厘米，质中。化验检查：白细胞总数 20600，红细胞总数 307 万。白细胞分类，中性粒细胞89%，淋巴细胞 9%，嗜碱性粒细胞 2%。住院经过：入院后神志不清，周身中毒情况严重。用大量抗菌素及补液等治疗措施，病情无好转。住院后第二天病情恶化，喉有痰鸣声，呼吸及心跳逐渐停止，死亡。尸检各主要脏器之病变如下：左颈部有一个 2 厘米的切口，用探针试之，窦道斜向上方皮下组织及肌层间，相当于咽旁间隙处，长约 4 厘米，镜检：窦壁内层为厚层坏死组织及大量变性，坏死之中性颗粒细胞，其深部约为肉芽组织，伴有多量中性粒细胞浸润。心脏：心包腔内有大量黄色之渗出物，心外膜增厚，
15、粗糙，有处呈绒毛状。打开心腔见左心室壁有两处黄色病灶，周围暗红色。切开病灶，内有黄色粘稠液体流出，二尖瓣后瓣心房面有一灰白色赘生物，约黄豆大小，揭开赘生物，见该处瓣膜已形成一穿孔。镜检；上述病灶处见心肌纤维已坏死，大量变性中性粒细胞浸润，井可见革兰氏阳性葡萄球菌。有的病灶周围可见少量肉芽组织生长。肝脏：切面包膜外翻，实质肿胀，无光泽，略呈黄色，此外还可见散在之黄色病灶，绿豆至黄豆大小，镜检：肝中央静脉及肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞内可见多数圆形空泡。黄色病灶处肝细胞坏死，大量变性之中性粒细胞浸润。肺：右肺肺膜有多量黄白色渗出物覆盖，左、右各叶肺责骂、增大呈红色，且均可触及位于胸膜下硬结，黄豆大
16、小，暗红色；切面为锲形病灶，呈黄白色或暗红色，右肺下叶切面见 22 厘米之不规则囊腔，腔内有黄色粘稠液体，镜检：上述硬结处肺组织，出血、坏死，囊腔内见大量变性之中性粒细胞浸润。脾脏：被膜下有多数病灶，呈锲形，大小约 11 厘米，病灶呈暗红色。镜检：病灶处脾组织出现坏死，但组织轮廓可见。中心区有大量变中性粒细胞浸润。肾脏：左动脉内可见一长 0.3 厘米之灰红色固体物，易取出。两肾实质中亦可见与脾脏相似的病变。脑及脑膜：乙状窦内可见一长约 3.5 厘米之灰红色固体物，颅底蜘蛛膜下腔大量出血，各脑室内亦见凝血块。镜检：脑实质小血管周围之腔隙中可见红细胞渗出。讨论与思考题：1 颈部肿块是什么性质的病变？试分析该病变是如何引起的？2 体内各器脏的变化是什么性质的病变？如何形成的？这些病变之间的相互关系怎样？3 作出全面的病理诊断。4 试从尸体解剖所见之病变解释有关临床的症状及休征，并讨论死亡原因。5 从这一死亡病历讨论中，我们可以吸取些什么教训。五、病例 4 男性，20 岁，木工。于 1965 年 12
