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1、第 1 页 共 11 页社会保险法培训总结这次社会保险法培训主要是从意义，内容，如何贯彻三个方向出发，培训 范围涉及养老保险，医疗保险，生育保险，工伤保险，失业保险。下面主要从立法的总体情况，社会保险经办，医疗保险的征缴、结算、监管以及相关法律责任，下一步工作等四方面对本次培训作总结。一 立法的总体情况2010 年 10 月 28 日，十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过了社会保险法，国家主席胡锦涛签署第 35 号主席令予以公布，自 2011 年 7 月 1 日起施行。 社会保险法是我国第一部社会保险制度的综合性法律，是一部着力保障和改善民生的法律。 社会保险法的颁布实施，是深入贯彻落实科
2、学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措，是有效维护劳动者和公民的社会保险权益，使他们更好地分享社会经济发展成果的法制保障，同时也使我国社会保险制度发展全面进入法制化轨道，为推动整个人力资源社会保障事业科学发展提供了进一步的法制保障。学习掌握社会保险法，要从“ 四个基本”着手，包括基本理念，基本原则，基本内容与基本要求。社会保险法的基本理念，第一是以人为本，构建和谐社会，造福亿万百姓，促进民富国强；第二是公平正义，分享发展成果，彰显民有，民享，民生；第三是依法行政的顶层架构，为依法行政提供法制支撑与法制轨道，促进社会长治久安，国家文明进步；第四是执政为民，实第 2 页 共 11 页现基本公共服
3、务均等化，强化国家责任，建设服务型政府。社会保险法的基本原则，第一是将党中央的重大战略决策转化为法律法规；第二是要求广大人民群众共享成果，努力实现制度无缺失、覆盖无遗漏、 衔接无缝隙，人民无后顾之忧；第三是将效率与公平相结合，优先体 现公平；第四是确立框架，循序渐进。社会保险法的基本内容，主要是需要把握创新、发展与完善部分，例如养老医保异地漫游，养老保险全国统筹，社保保费强化征收入，监管盯牢保命钱等等。概括地说，第一是革命性部分。主要是确立了我国社会保险体系的基本框架，明确了各项保险制度的覆盖范围，强化了政府筹资方面的责任，扩大了参保人权益；第二是强制性部分，力度加大。明确了行政管理体制，提高
4、了征收强制性，强化了基金管理与监督。第三是方法性部分。主要是完善社会保险经办的服务内容，涉及经办机构的职责与原则，社保关系的转移接续以及医保结算的直接结算与异地就医；第四是阶段性部分。主要是从低到高，稳步提高保障水平，统筹城乡制度建设，提高管理水平，加强信息化水平建设与公共服务体系建设。要符合现实条件，决不超越现实发展阶段，绝不做不切实际的许诺。社会保险法的基本要求主要体现在如何贯彻上。第一是各级人社领导要高度重视，创造良好理念环境；第二是大力加强培训与宣传，创造良好社会环境。创新宣传形式，以让百姓喜闻乐见的形式做好宣传月与宣传日的工作，贯彻先服务后执法；第三是抓紧完善配套办法，创造良好政策环
5、境。相关抵触文件应及时修改和废止；第四是做好基第 3 页 共 11 页础工作，创造良好基础环境；第五是完善行政执法体制，创造良好执法环境。二 社会保险经办社会保险法将社会保险经办机构执行社会保险政策、承办社会保险事务、管理社会保险基金、提供社会保险服务的职能用法律形式予以明确和规范，符合社会保险经办事业发展的规律，为加强全国经办系统建设、更好履行服务民生、保障民生的重要职责提供了新机遇，注入了新动力。社会保险经办主要分为三部分内容：经办机构的性质与地位，经办 工作的内容与手段以及下一步的工作思路。社会保险管理服务的法定主体是社会保险经办机构，根据我们当前的现实国情，我国社会保险经办采用的模式是
6、政府直接管理模式。依据社会保险法第七十二条规定，即：统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理 费用，由同级财政按照国家规定予以保障。相对以往的规定和法律，该条款有两点突破：一是规定统筹地区内经办机构可以实行垂直管理的体制，以便更好地保障政令畅通，标准一致和服务高效；二是重视基层公共服务网点建设，提高公共服务的可及性，让百姓更加方便快捷地分享社会保险的公共服务。目前我国实行省以下垂直管理的有天津、吉林、黑龙江、上海、 陕西
7、5 个省市。 实行地（市）以下垂直管理的有 42 个。第 4 页 共 11 页我国社会保险工作机构实行政事分开的原则。根据社会保险法的规定，经办 机构的工作职责包括：提供社会保险服务，管理社会保险事务，管理社会保险基金，执行社会保险政策。在立法指导思想上，体现了经办服务至上的理念。与以往法律法规中“通过管理体现服务”的思路相比， 社会保险法体现的是一种“寓管理于服务” 的新理念。社会保险法增加和丰富了社会保险经办的手段，在内容上明确了有关机构应及时向社会保险经办机构通报情况，赋予了经办机构强制征收的手段，强化了参保单位和个人及时申报和提供有关数据的义务。在立法内容上弥补了以往经办机构强制征缴手
8、段领域的空白，体现了经办工作的完整性。同时社会保险法加强了经济保障与信息化保障在规定经办机构的职责、责任、工作手段和条件时，十分注意其中的对应、协调、平衡和一致性，体现了经办过程的权责一致性。社会保险经办下一步的工作思路一是立足当前，学习宣传社会保险法，制定和修订相关配套法规、文件，确保法律贯彻落实。二是着眼长远，逐步理顺社会保险经办管理体制，加强经办机构能力建设，促进事业健康发展。强化社会保障服务平台建设与信息化水平建设，制定统一规范的业务经办流程与标准，对于已初步实现省级统筹的，如基本养老保险，进一步巩固省级统筹，逐步实现全国统筹，对于已初步实现市级统筹的其他社会保险，则需要进一步巩固市级
9、统筹，逐步省级统筹。第 5 页 共 11 页三 医疗保险的征缴、结算、监管及其相关法律责任我国基本医疗保险制度的发展经历了从公费劳保医疗向社公医疗保险的变革与转型，实现了基本医疗制度的从无到有，医保覆盖面的从小到大以及医疗保障水平的从低到高。我们构建的多层次医疗保障体系主体由城职，城居，新农合三部分构成，针对群众更高的医疗需求，能过补 充医疗保险和商业健康保险来补充，针对困难群众，通过城乡医疗救助与社会慈善捐助进行补充。在覆盖面上，截至 2010年底，全国基本医疗覆盖人数达到 12.6 亿，超过全国总人口的 90%，基本实现全覆盖。在保障水平上实现了从住院到门诊，从大病到常见病。逐步提高封顶线
10、，基金给付水平和扩大给付范围。同时省内已开始进行门诊统筹的试点，将常见病、多发病纳入支付范围，进一步减轻参保人员门诊医疗费用负担。1. 医疗保险征缴方面的主要内容。社会保险法明确了基本医疗保险制度框架。在职工医疗保险制度的覆盖范围上，按照社会保险法第二十三条和第四十八条，将城镇职工，乡镇 企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员，灵活就业人员纳入了基本职工医疗保险的可参保范围。在新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗制度上，按照社会保险法第二十四条与二十五条要求，将新农合与城居纳入了基本医疗保险的调整范围，有利于促进覆盖城乡居民的社会保障体系目标的实现，为城乡统筹留下空间。 长沙市从 201
11、1 年 1 月起将城居与新农合全面并轨，实现了管理经办统一，信息平台统一，待遇支付统一，基金调剂统一，在推动城第 6 页 共 11 页乡统筹、消除城乡二元结构、促进社会和谐上起了重要示范作用。社会保险法明确了医疗保险的筹资，明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系，强化了政府责任。对于职工医保，用人单位和职工按照国家规定共同缴纳，个人部分由单位实现代扣。对于居民医保与新农合实行个人缴费与政府支持补贴相结合。社会保险法规定了医疗保险关系的转移接续。这一点在中央新医改文件中也有明确提及“以城乡流动农民工 为重点，积极做好基本保险关系转移接续”。目前省内跨 统筹地区转 移时，可由原参保 统筹区开具
12、参保缴费证明，现统筹区可互认其原缴费年限。对于职工医疗保险具体难点有三个：一是医疗保险缴费年限。按省内现有规定，2003 年 1 月 1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗缴费年限。2003 年 1 月 1 日以后，按实际参保缴费之日起计算。二是异动退休问题。 社会保险法规定退休人员需要满足 3 个条件：参加职工基本医疗，达到法定退休年龄，累计缴费达到国家规定年限。国家规定缴费年限既包括实际缴费年限也包括视同缴费年限，但不包括城居与新农合的缴费年限。不足最低缴费年限的需以统筹区当年社平工资为基数按缴费比例一次性补足所差年限，享受退休人员医疗待遇。或继续 按在职政策缴费至最低缴
13、费年限。三是城乡三种制度统筹。基本医疗保险关系转移接续问题在经办管理服务中有一定难度，需要进一步明确具体操作办法。2.医疗保险结算方面的主要内容。社会保险法规定了可支付与不予支付的范围。符合基本医疗保第 7 页 共 11 页险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。不予支付的范围包括：应当从工伤保险基金支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的以及在境外就医的。社会保险法规定了医疗保险服务的直接结算与异地就医结算。针对目前医疗保险报销手续复杂，个人医疗预先垫付负担较重的情况，社会保险法作出了原则性规定：参保人员医疗费用中应当由基
14、本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。针对异地就医自付比例高、结算不及时、个人负担重的情况， 社会保险法明确要求社会保险行政部门与卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度。目前我省拟采取的主要措施有三，一是逐步提高统筹层次，至少要达到市级统筹。二是建立省内异地就医联网结算， 积极构建异地就医大医保系统网络，缩短结算周期，提高结算效率，逐步实现省内就医即时结算。省内就医应遵循按参保地政策，在就医地结算原则；遵循联网结算，委托监管原则，落实“ 谁结算、谁监管”；遵循 风险调剂 金垫支，及时清算回 笼原则。三是逐步建立跨省就医协作机制。社会保险法规定的先行支付
15、与代位求偿。即应当负担医疗费用的第三人不支付或无法确定第三人时，由基本医疗保险基金先行支付。先行支付后，有权 向第三人追偿。 这里需要 进一步明确的是经办机构的追偿资格问题，追偿行为属行政行为还是民事行为有待进一步研究。第 8 页 共 11 页3.医疗保险监督、管理方面的主要内容。社会保险法规定，经办机构可以根据需要与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。需要指出的是“ 合理、必要的医疗服务”的提出主要是针对社会上反映比较强烈的“ 过度医疗” 问题，由于对“过度医疗”的判断长期缺乏量化 标准，因此目前主要是通 过调控手段进行控制，
16、比如考虑扩大实行定点医疗机构与药店，引入竞争机制，进行市场调控；通过制定结算办法，控制基金支出；通过建立社保经办机构与医药机构谈判机制进行管理。社会保险基金账户分为财政专户、支出户和收入户。 社会保险法规定，社会保险基金存入财政专户，财政专户是指在银行设立的专门存储社会保险基金的计息专户。监管内容主要包括：财政专户内的基金是否安全完整；是否按照国家规定保值增值；财政专户单据传递和核算是否及时、准确、完整；有无多 头开户的行为。支出户是社会保险经办机构在银行设立的用于发放社会保险待遇等支出的专户。监管内容主要包括：基金支出是否符合规定；基金是否安全完整；支出户单据传递和核算是否及时、准确、完整；有无多 头开户的行为。收入户是指社会保险经办机构在银行设立的归集社会保险费等收入的过渡性账户。 监 管内容主要包括：基金是否安全完整；收入户资金是否及时、足额划转财政专户，一般是要求月末清零；收入单据传递和核算是否及时、准确
