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1、各科室医院感染质量控制要求1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。2.各科室认真学习晋中二院医院感染考核标准 。3.各科室根据院感科下发的晋中二院各科室医院感染质控检查表 ，每月进行一次全面检查，并结合修订的晋中二院医院感染考核标准进行质控，做好记录。4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。5.在科室主任、护士长领导下以 PDCA 的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每
2、月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。6.各科室认真填写院内感染监控小组活动记录 ，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。说明：1.晋中二院医院感染考核标准（2014 年 12 月修订） 、 晋中二院各科室医院感染质控检查表 、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱： 密码： 6218008 2.请各科室于 2015 年 1 月到院感科领取院内感染业务学习记录本以上内容
3、请各科室从 2015 年 1 月开始遵照执行 2014 年 12 月修改8、 。加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单组 长：副 组 长：监控医师：监控护士：科室医院感染管理小组职责各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和控制。3、督促疑似或确诊医院感染病例留取临床标本进
4、行细菌学检查和药敏试验，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播，监督检查抗菌药物使用情况。4、严格执行标准预防原则，保障防护用品到位，做好医务人员职业安全与防护。5、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。6、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离等制度及手卫生制度。7、做好本病区保洁员工作的培训、指导和管理工作8、做好配餐员、陪探视者的卫生宣教与指导工作。9、每月召开一次会议，讨论本科室有关医院感染管理中发现的问题，制定相应的措施，督导实施。10、小组每周检查一次医院感染控制工作的落实情况，并有记录，相关资料保存三年。生物监测结果登记本1、各科室每季度应对医务人员手、物体表面进行一次清洁
5、消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手或物体表面有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。物体表面细菌菌落总数、类环境5cfu/ cm2、类环境10cfu/ cm2。外科手消毒5cfu/ cm 2，卫生手消毒 10 cfu/ cm 2。2、洁净手术部每月进行空气净化与消毒质量监测，正常值详见医院洁净手术部建筑技术规范 ；洁净手术部(室)及其他洁净场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；每季度应对感染高风险部门如普通手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析室、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测，空气中的细菌菌落总数4cfu
6、/15min直径 9cm平皿；其余科室应每半年进行一次空气净化与消毒质量进行监测，空气中的细菌菌落总数4 cfu /5min直径 9cm 平皿。遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。3、灭菌剂每月监测一次，使用中灭菌用消毒液，无菌生长；消毒剂每季度监测一次。使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：应10 cfu /ml，其他使用中消毒液染菌量100 cfu /ml。4、灭菌内镜每月监测一次，正常值为无菌生长；消毒内镜每季度监测一次，正常值为20cfu/件。5、透析用水、透析液每月监测一次，正常值200 cfu /ml，达50 cfu /ml 应采取干预措施；内毒素每季
7、度监测一次，正常值2EUml，达 1EUml 应采取干预措施；消毒液残留量每次使用前监测一次。终 末 消 毒 本终末消毒是对出院、转科或死亡病人及其住过的病室和用物进行清洁消毒。1、病人的终末消毒：病人转科或出院前，需要洗澡并换上清洁衣服，个人用物经消毒处理后方可带出。2、房间内物品和医疗器械的终末消毒：、病床单位用物：桌、椅、床、地面、墙壁等用含有效氯 500mg/L 的 84 消毒液擦拭，传染病人、特殊感染病人的床单位、被传染性病原微生物污染时，用含有效氯 2000 mg/L 的 84 消毒液擦拭。布类物品：一般病员出院后，更换床单、被套等布类物品， （传染病人、特殊感染病人的床单、被套装
8、入双层黄色医疗垃圾袋内封扎，有标记）送洗衣房清洗消毒，床垫、枕芯、棉絮用被服消毒机消毒或紫外线近距离照射30 分钟。各种医疗用品，如：湿化瓶、螺纹管、保温箱、呼吸机管道等使用后分类进行清洁消毒，干燥保存。病房通风换气，必要时紫外线照射消毒。一次性医疗用品用后放入医疗垃圾袋内按医疗废物处理。抽水马桶先用去污剂处理，再用 500 mg/L 的 84 消毒液擦拭。传染病人的生活用品需消毒处理，未经消毒处理，不准带出病室。朊毒体、被气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体感染病人用过的器械须进行先消毒再清洗，最后消毒或灭菌。尽量使用一次性用品，用后连同敷料装入双层医疗垃圾袋内封扎，交垃圾运送员，有交接手续
9、。消 毒 液 配 置 登 记 本1、配置前应仔细查对消毒剂的有效浓度、使用方法、有效期并按有效浓度计算用量。2、用量杯和有刻度的容器规范配置消毒液。3、消毒液容器应每次更换消毒液前进行清洁和消毒灭菌。4、戊二醛使用前根据使用量加适量的活化剂，并充分混匀。5、对二元包装的过氧乙酸使用前按产品说明书要求将 A 液、B 液混合，并放置所需时间。然后再根据有效成分计算用量。6、过氧乙酸、含氯等易挥发的消毒剂每日进行一次浓度监测，戊二醛等较稳定的消毒剂每周监测一次（用于内镜消毒的戊二醛每天进行一次浓度监测） 。7、盛放消毒液的容器应加盖，避免挥发和降低有效浓度。8、及时填写消毒液配置记录。9、消毒液使用
10、时限：易挥发的含氯消毒剂，过氧乙酸等消毒液，应现用现配，使用时限24 小时，戊二醛和邻苯二甲醛连续使用时间14 天或按使用说明更换。10、配制消毒液时，应采取防护措施，不慎溅入眼中或皮肤上，应立即用清水冲洗。多 重 耐 药 菌 感 染 病 例 登 记 本多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱 -内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属 -内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药
11、物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。医务人员应及时记录检验科细菌室鉴定为多重耐药菌感染者（盖有红章的多重耐药菌报告单）的资料。发现多重耐药菌感染病例应按以下消毒隔离措施执行：1、多重耐药菌感染患者和定植患者实施单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。该患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。2、及时通知本科医护人员、卫生员及陪探视人员该患者为多重耐药菌感
12、染者，防止感染扩散，并记录在病程记录和护理记录中。3、医务人员严格执行医务人员手卫生规范。将多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作安排在最后进行。4、与患者直接接触的医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具等要在每次使用后及时消毒。5、严格执行无菌技术操作规程，防止交叉感染，有效预防多重耐药菌传播。6、多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。7、医护人员按标准预防原则做好个人防护。医
13、务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。8、产生的医疗废物按照医疗废物有关规定进行处置和管理。9、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。10、对高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，以便早发现、早诊断。11、做好陪探视人员宣教工作，陪探视人员出入病房前、后要认真洗手，尽可能减少感染传播。感 染 病 例 登 记 本1、临床科室医院感染监控小组和感染患者的主管医师负责本科室的医院感染病例的诊
14、断和报告工作。2、各级医师根据卫生部颁发的医院感染诊断标准进行医院感染病例诊断。3、科室发生医院感染散发病例时，感染病人的主管医师对确诊为医院感染的病例进行填卡和登记（医院感染登记本保存三年） ，同时报本科室医院感染监控小组，科室于24 小时内将医院感染病例上报卡报告医院感染管理科。4、科室出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发应立即上报医院感染管理科。紫外线灯使用和登记 本1、紫外线灯的数量应根据房间体积配备，达到 1.5W/m3的标准。2、配备紫外线灯的科室，必须建立紫外线消毒登记本，每支灯管都必须分别登记，启用时间、使用时间、累计时间，并有执行者签名。3、对新灯管和使用中的紫外线灯应进行照射
15、强度监测，新灯管的照射强度不得低于 90uw/cm2，使用中的灯管不得低于70uw/cm2, 使用中的灯管如照射强度低于 70uw/cm2，应更换灯管，照射强度半年监测一次。4、灯管使用累计时间超过 1000 小时而强度在 70uw/cm2以上时：、做细菌培养了解消毒效果；、缩短监测时间每月监测一次；、根据监测结果适当延长照射时间。5、紫外线灯每周用 75%酒精棉球擦拭一次并记录。6、合格的紫外线灯每次照射时间从开灯 57 分钟后计时。7、紫外线灯消毒穿透性差，被消毒的物品不可有任何遮盖，应摊开或挂起。8、用紫外线灯进行室内空气消毒时，应关闭门窗，室内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，适宜温度范
16、围是2040，相对湿度应低于 60%，否则应延长照射时间。9、消毒空气用的紫外线灯采用悬吊式或移动式直接照射消毒，悬吊高度距离地面 1.82.2 米。 （用于表面消毒距离不得超过 1 米） ，照射时间 3060 分钟，关灯后不应立即再开，需冷却 34 分钟再开。10、注意眼睛和皮肤的保护，勿直视紫外线灯源。11、紫外线灯不应在易燃易爆的场所使用。紫外线照射强度监测程序1、准备紫外线管：用 75%的酒精擦拭紫外线灯管表面。将紫外线推车下管支平或上管保持垂直位。2、把紫外线监测尺挂于被检测的紫外线灯管中央（竖起的紫外线灯管用紫外线监测尺测量灯管中央与墙面的垂直距离，并做好标志） 。3、打开紫外线灯电源。4、计时 5 分钟。5、把紫外线监测卡放于紫外线监测尺的置卡处（竖起的紫外线灯管把紫
