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1、 杜淑云大夫:多发性肌炎和皮肌炎诊治指南【概述】多发性肌炎(Polymyositis, PM)和皮肌炎(Dermatomyosi tis,DM)是横纹肌(骨骼肌)非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肢体近端肌(肢带肌) 、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩,并可累及多个系统和器官,亦可伴发肿瘤。PM 指无皮肤损害的肌炎,伴皮疹的肌炎称 DM。该病属自身免疫性疾病,发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。我国 PM/DM 并不少见,但发病率不清楚。美国发病率为 5 佰万人,女性多见,男女比为 1:2。本病可发生在任何年龄,呈双峰型,在儿童 5l4 岁和成
2、人 4560 岁各出现一个高峰。1975 年 Bohan 和 Peter 将 PM/DM 分为五类:原发性多肌炎(PM) ;原发性皮肌炎(DM ) ;PM/DM 合并肿瘤;儿童 PM 或 DM;PM 或 DM 伴发其他结缔组织病(重叠综合征) 。1982 年 Witaker 在此分类基础上增加了两类即包涵体肌炎和其他(结节性、局灶性及眶周性肌炎,嗜酸性肌炎,肉芽肿性肌炎和增生性肌炎) 。【临床表现】本病在成人发病隐匿,儿童发病较急。急性感染可为其前驱表现或发病的病因。早期症状为近端肌无力或皮疹,全身不适、发热、乏力、体重下降等。1.肌肉本病累及横纹肌,以肌体近端肌群无力为其临床特点,常呈对称性
3、损害,早期可有肌肉肿胀、压痛,晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。(1)肌无力:几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生,并持续进展数周到数月以上。临床表现与受累肌肉的部位有关。肩带肌及上肢近端肌无力:上肢不能平举、上举、不能梳头、穿头。骨盆带肌及大腿肌无力:抬腿不能或困难,不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难。颈屈肌可严重受累:平卧抬头困难,头常后仰。喉部肌肉无力造成发音困难,声哑等。咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难,饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等。同进行性系统性硬化症的症状难以区别。胸腔肌和膈肌受累
4、出现呼吸表浅、呼吸困难,并引起急性呼吸功能不全。肌无力程度的判断:0 级:完全瘫痪;1 级:肌肉能轻微收缩不能产生动作;2 级:肢体能做平面移动,但不能抬起;3 级:肢体能抬离床面(抗地心吸引力) ;4 级:能抗阻力;5 级:正常肌力。(2)肌痛 在疾病早期可有肌肉肿胀,约 25%的患者出现疼痛或压痛。2.皮肤DM 除有肌肉症状外还有皮肤损害。多为微暗的红斑。皮损稍高出皮面,表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退,但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、疤痕或白斑。皮肤钙化也可发生,特别在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮肤病变往往是皮肌炎患者首先注意到的症状。皮肤损害的特
5、点:向阳性紫红斑:眶周水肿伴暗紫红皮疹,见于 60%80%DM 患者,它是 DM的特异性体征。Gottron 征:此征由 Gottron 首先描述。被认为是 DM 的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面,多见于肘、掌指、近端指间关节处。也可出现在膝与内踝皮肤,表现为伴有鳞屑的红斑,皮肤萎缩、色素减退。暴露部位皮疹:颈前、上胸部(“V ”区) ,颈后背上部(披肩状) ,在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹,久后局部皮肤萎缩,毛细血管扩张,色素沉着或减退。技工手:部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹,皮肤粗糙脱屑,同技术工人的手相似,故称“技工”手。尤其在抗 Jo 一 1 抗体阳性的 P
6、M/DM 患者中多见。其他皮肤病变:虽非特有,但亦时而出现,包括:指甲两侧呈暗紫色充血皮疹,指端溃疡、坏死,甲缘梗死灶,雷诺现象,网状青斑,多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹,斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失,称为血管萎缩性异色病性 DM。皮损程度与肌肉病变程度可不平行少数患者皮疹出现在肌无力之前。约 7%患者有典型皮疹,但始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常,称为“无肌病的皮肌炎” 。3.关节关节痛和关节炎见于约 20%的患者,为非对称性,常波及手指关节,由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形,但 X 线相无骨关节破坏。4.消化道 10%30%患者出现吞咽困难、食物反
7、流,为食管上部及咽部肌肉受累所致造成胃反流性食管炎。X 线检查吞钡造影可见食管梨状窝钡剂潴留甚至胃的蠕动减慢。胃排空时间延长。5.肺约 30%患者有肺问质改变。急性问质性肺炎、急性肺问质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿哕音x 线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期 x 线检查可见蜂窝状或轮状阴影,表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性过程。临床表现隐匿缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉高压其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。6.心脏仅 1/3 患
8、者病程中有心肌受累心肌内有炎性细胞浸润,问质水肿和变性,局灶性坏死,心室肥厚,出现心律紊乱。充血性心力衰竭,亦可出现心包炎。心电图和超声心动图检测约 30%出现异常,其中以 ST 段和 T 波异常最为常见其次为心脏传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少中量的心包积液。7. 肾脏肾脏病变很少见,极少数暴发性起病者。因横纹肌溶解,可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数 PM/DM 患者可有局灶性增生性肾小球肾炎。但大多数患者肾功能正常。8.钙质沉着多见于慢性皮肌炎患者,尤其是儿童。沿深筋膜钙化多见,钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感,严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积x 线示钙化点或钙化块。
9、若钙质沉积在皮下。则在沉着处溃烂可有石灰样物流出,并可继发感染。9.恶性肿瘤约有 1/4 的患者。特别是50 岁以上患者可发生恶性肿瘤,男性多见。DM 发生肿瘤的多于 PM,肌炎可先于恶性肿瘤 2 年左右,或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤如:肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等,也可出现血液系统肿瘤,如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。10 其他结缔组织病约 20%患者可伴有其他结缔组织病如系统性硬化、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎等,PM 和 DM 与其他结缔组织病并存。符合各自的诊断标准,称为重叠综合征。少数患者和慢性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、炎性肠病和白塞病相重叠。11.儿
10、童 PM/DM儿童 DM 多于 PM,约为 l020 倍,起病急,肌肉水肿、疼痛明显,可有视网膜血管炎。并常伴有胃肠出血、黏膜坏死,出现呕血或黑便,甚至穿孔而需外科手术。疾病后期,皮下、肌肉钙质沉着,肌萎缩。12.包涵体肌炎(inclusion body myositis)本病多见于 50 岁以上的男性,起病隐匿,病变除可累及四肢近端肌群外,尚可累及远端肌群。与 PM 不同的是肌无力和肌萎缩对称性差。指屈肌和足下垂常见,肌痛和肌肉压痛罕见。肌酶正常对激素治疗反应差。病理特点为肌细胞的胞质和胞核内查到嗜酸性包涵体,电子显微镜显示胞质和胞核内有小管状的丝状体。【诊断要点】1.症状、体征:对称性四肢
11、近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力,逐渐加重,可伴肌痛。典型的皮疹。一些患者在发病初皮疹仅出现在眼内眦及鼻梁两侧,或有典型皮疹而无肌无力者应引起注意。PM DM 患者发热并不少见特别是并发肺部损害者。2.辅助检查:(1)血清肌酶:绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高,是诊断本病的重要血清学指标之一。肌酶包括肌酸激酶(CK) 、醛缩酶(ALD) 、乳酸脱氢酶(LDH ) 、门冬氨酸氨基转移酶(AST) 、碳酸酐酶 III 等,其中以 CK 最敏感。CK 有 3 种同功酶:CKMM(大部分来源于横纹肌、小部来自心肌) ;CKMB(主要来源于心肌,极少来源横纹肌) ;CK-BB(主要来源于
12、脑和平滑肌) 。其中 CKMM 活性占 CK 总活性的95%98%。PM/DM 主要以 CKMM 的改变为主。碳酸酐酶 III 为惟一存在于横纹肌的同列酶,横纹肌病变时升高。但未作为常规检测。其他肌酶同时来源于其他组织器官对 PM和 DM 的诊断帮助不如 CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近损伤,肌细胞膜通透性增加,因此肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。可作为诊断、疗效监测及预后的评价指标。肌酶的升高常早于临床表现数周,晚期肌萎缩肌酶不再释放,肌酶可正常。在一些慢性肌炎和广泛肌肉萎缩的患者,即使处于活动期,其肌酶水平也可正常。(2)肌红蛋白测定:肌红蛋白仅存于心肌与横纹肌,当肌肉出现损伤、炎
13、症、剧烈运动时肌红蛋白均可升高。多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高,且与病情呈平行关系,有时先于 CK 升高。(3)自身抗体:抗核抗体(ANA):PM/DM 中 ANA 阳性率为 20%30%,对肌炎诊断不具特异性。抗 Jo 一 1 抗体:是诊断 PM/DM 的标记性抗体,阳性率为 25%,在合并有肺问质病变的患者中其阳性率可达 60%。抗 Jo 一 1 阳性的 PM/DM 患者,临床上常表现为抗合成酶抗体综合征:肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手” 。(4)肌电图:几乎所有患者出现肌电图异常,表现为肌源性损害,即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电;在肌肉轻
14、微收缩时出现短时限低电压多相运动电位;最大收缩时出现干扰相。(5)肌活检:取受损肢体近端肌肉如三角肌、股四头肌及有压痛和中等无力的肌肉送检为好,应避免在肌电图插入处取材。因肌炎常呈灶性分布,必要时需多部位取材,提高阳性率。肌肉病理改变:肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主,其他有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形核白细胞)浸润;肌纤维破坏变性、坏死、萎缩,肌横纹不清;肌束间有纤维化,肌细胞可有再生,再生肌纤维嗜碱性, ,核大呈空泡,核仁明显;血管内膜增生。皮肤病理改变无特异性。3.PM 和 DM 的诊断标准:Bohan 和 Peter(1975)提出的诊断标准:对称性近端肌无力伴或不
15、伴吞咽困难和呼吸肌无力;血清肌酶升高,特别是 CK 升高;肌电图异常;肌活检异常;特征性的皮肤损害。具备上述 、 、 、者可确诊 PM,具备上述项中的 3 项可能为 PM,只具备 2 项为疑诊 PM。具备第 5 条,再加 3 项或 4 项可确诊为 DM:第 5 条加上 2 项可能为 DM第条,加上 1 项为可疑 DM。【鉴别诊断】对典型病例诊断不难,对不典型病例需要与其他原因引起的肌病,例如运动神经元病、重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛等疾病鉴别。运动神经元病:肌无力从肢体远端开始,进行性肌萎缩,无肌痛,肌电图为神经源性损害。重症肌无力:为全身弥漫性肌无力,在进行性持久或反复运动后肌
16、力明显下降,血清肌酶、肌活检正常,血清抗乙酰胆碱受体(AchR)抗体阳性。新斯的明试验有助诊断。肌营养不良症:肌无力从肢体远端开始无肌压痛,有遗传家族史。风湿性多肌痛:发病年龄常大于 50 岁,表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬血沉通常在 50mrrdl/ h 以上,肌酶、肌电图及肌肉活检正常,中小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。感染性肌病:肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关表现为感染后出现肌痛、肌无力。内分泌异常所致肌病:如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪,以双下肢乏力多见,为对称性伴肌痛,活动后加重,发作时出现低血钾,补钾后肌肉症状缓解:甲状腺功能减退所致肌病主要表现为肌无力,也可出现进行性肌萎缩,常见为嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉。肌肉收缩后弛缓延长握拳后放松缓慢。代谢性肌病:PM 应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱