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1、老年胃癌患者术后肠内肠外营养支持的研究朱凌云 杭凌 王卫理摘要 目的 探讨老年胃癌患者术后肠内肠外营养联合应用的合理性和安全性。方法 42 例老年胃癌患者术后随机分为全肠外营养(TPN)组、肠内营养(TEN)组和联合营养组(TPN+TEN)，每组 14 例。检测手术前后人体测量学指标及血浆白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)，并动态监测氮平衡变化，同时观察胃肠道功能恢复情况及各种不良反应。结果 术后 3 个营养支持组的人体测量学指标和 Alb、Hb 比较，差异均无统计学意义(P0.05)，但术后第25 天联合营养组氮平衡改善较 TEN 组明显(P0.01)，联合营养组术后第 6 天即达到正氮平衡
2、，联合营养组与 TEN 组的累计氮平衡比较，差异有统计学意义(P0.01)。TEN 组术后早期(12h)经鼻肠导管营养液滴注后，6 例出现腹胀，其中 4 例伴腹泻，而 TPN+TEN 组采用术后 3648h 或听诊可闻及肠鸣音(3 次/min)后方开始输注肠内营养液，则可以较好地耐受。结论 老年胃癌患者术后 EN 时间应适当延长至 3648h 或听诊可闻及肠鸣音(3次/min)开始为宜，在肠内营养支持前可辅以经周围静脉的肠外营养。关键词 肠内营养；肠外营养；胃肿瘤老年胃癌患者术前多已有蛋白质-热卡营养不良1，加上术前尚需限制饮食或禁食以及手术创伤机体的高代谢状态，可使营养不良进一步加重。因此，
3、术后给予安全、经济、有效的营养支持显得尤为重要。肠内或肠外营养支持本身均有一定的并发症2-4，对老年患者营养支持本身的并发症较一般成年患者为高。本研究以年龄大于 65 岁的老年胃癌患者为对象，采用肠内肠外营养支持联合应用，并与单一的肠内或肠外营养支持比较，观察其效果及并发症，旨在评估老年胃癌患者术后营养支持的营养疗效和安全性。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2005 年 1 月2007 年 11 月我院收治的无合并梗阻、穿孔的限期手术的胃癌病人42 例。男性 29 例，女性 13 例，平均年龄 72.7 岁。无严重肝肾功能不全或代谢性疾病，手术前未应用免疫治疗及放、化疗。所有病例均经术前内
4、镜、钡灌肠及术后病理检查明确诊断。所有病人肠道准备均术前 3d 低渣饮食，口服肠道抗生素及维生素，术前 1d 恒康正清冲服。围手术期均未接受输血，手术应用相同的抗菌药物预防感染。1.2 分组方法将 42 例患者在术后 12h 随机分为 3 组(每组 14 例)，即全肠外营养(TPN)组、全肠内营养(TEN)组、联合营养(TPN+TEN)组。3 组患者在年龄、性别、体质量、术前营养状况(NRI评分)和术式等方面进行比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.3 营养支持方法TPN 组：术后 12h 开始，按热卡 125.5kJ/(kgd)及氮 0.2g/(kgd)供给，氮源为乐凡命氨
5、基酸注射液，非蛋白质热卡的 20%30%由 20%脂肪乳剂(均为华瑞制药有限公司产品)供给，其余 70%80%由 10%25%葡萄糖液供给，各营养制剂均配合成全合一营养液经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管输入，输注速度为 50135ml/h。TEN 组：术后 12h 起经鼻肠导管按与 TPN 等热卡等氮量(第 1 天为半量，热卡67kJ/(kgd)，氮量 0.1g/(kgd)给予肠内营养，用肠内喂养泵持续匀速注入能全力营养液(荷兰纽迪希亚公司)，每 500ml 含蛋白质 20g，脂肪 19.5g，碳水化合物 61.5g，矿物质3.0g，食物纤维 7.5g，能量 4.18kJ/ml。注速由 50ml
6、/h 增至 140ml/h。联合营养组：术后 12h 开始应用氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖配制后经外周静脉完全肠外营养支持，输注速度为 50125ml/h，术后 3648h 或听诊可闻及肠鸣音(3 次/min)后，逐渐经鼻肠导管给予肠内营养(用肠内喂养泵持续匀速 50140ml/h 滴入能全力溶液，并停用肠外营养)。3 组病例电解质和维生素的进量相同。1.4 观察及监测方法术前及术后第 8 天监测量学指标，即体质量、上臂肌围(MAMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)及血浆白蛋白(Alb)和血红蛋白(Hb)。术后第 17 天留 24h 尿及粪以计算氮排泄量和氮平衡。临床上除观察全身情况及体温、心率、呼吸
7、、血压外，重点观察和记录腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状、切口愈合情况以及与导管相关的并发症，准确记录肛门恢复排气的时间。1.5 统计学处理采用 SPSS10.0 统计软件，所得数据用(xs)表示，3 组间及同组的术前、术后第18 天间的数据用方差分析处理，差异有统计学意义(P0.05)的再行每组数据间的两两比较(q 检验)。对仅有术前、术后两组数据的资料，用配对 t 检验。2 结果2.1 营养支持前后人体测量学指标及 Alb、Hb 的变化3 组患者术前 WT、MAMC、TSF、Alb、Hb 均有可比性，术后 WT 均较术前下降，但差异无统计学意义。各组营养支持前后 TSF、MAMC、
8、Alb、Hb 比较，差异无统计学意义(P0.240.69)；3 组营养支持前后差值比较，差异无统计学意义(P0.110.37)(表 1)。2.2 氨平衡变化各组术后负氮平衡逐天改善，与术后第 1 天比较，差异均统计学意义(P0.0030.007)。氮平衡的改善 TPN+TEN 组与 TEN 组比较，在术后第 25 天差异均有统计学意义(P0.0010.009)；TPN+TEN 组术后第 6 天即达到正氮平衡；TPN+TEN 组与TEN 组的累计氮平衡比较，差异有统计学意义(P0.007)(表 2)。2.3 临床观察3 组病例在整个研究过程中均无发生死亡或吻合漏等严重并发症，TPN 组中 4 例
9、出现胸闷、脉快、全身出汗，经减慢营养液滴速、利尿等对症处理缓解，1 例病人出现败血症，拔除中心静脉导管送细菌培养，未检出细菌，加强抗感染治疗后症状得以控制。TEN 组早期(术后 12h)营养液灌注后，6 例出现腹胀，其中 4 例伴腹泻，虽经减慢甚至暂停输注，4例症状未能缓解，直至肛门排气后方能耐受营养液的输注，1 例出现切口感染并切口裂开。联合营养组仅 2 例出现轻度腹胀，无腹泻，经调整滴速后缓解，1 例出现切口感染。TEN组 3 例、联合营养组 2 组出现喉部不适，经给予 10%利多卡因黏性液嗽口后症状缓解，无吸入性肺炎等并发症发生。肠道恢复以 TEN 组最早，其肛门排气时间为(2.270.
10、39)d，TPN+TEN 组为(2.930.27)d，TPN 组为(3.580.89)d；TEN 组与 TPN 组比较，差异无统计学意义(P0.14)。3 讨论胃癌术后的重要并发症为吻合口漏，部分医务人员认为禁食时间长有利于吻合口的愈合。近年来研究发现，若腹部手术或创伤前小肠功能正常，则术后小肠的运动及吸收功能不致于有大的改变，小肠功能通常在术后数小时恢复正常5，而胃癌手术对小肠干扰较小，这一特点使胃癌术后肠内营养成为可能。本研究中 TPN 组及 TPN+TEN 组共 28 例患者在术后2448h 即给予肠内营养液的灌注，均未发生吻合口漏，我们认为，早期肠内营养肠内营养并不增加肠吻合口漏的风险
11、，相反，严重的营养不良反应不利于吻合的愈合。至于胃癌术后开始早期肠内营养的时间，所见报道最早为术后 6h6，从理论角度而言，腹部手术后 612h，小肠功能已恢复，但实际上此时内环境尚未完全稳定，过早给予肠内营养，机体未必有能力完全消化、吸收，尤其是高龄患者，由于年龄的增长，消化器官功逐渐衰退；胃液、胰液、小肠液在质与量上均发生变化，胃蛋白酶、胰脂酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶等消化酶活性下降；胆囊功能障碍，小肠黏膜表面积减少，这些变化均降低了对营养素的消化与吸收能力；再则，老年人组织修复能力降低，术后或损伤后胃肠蠕动恢复时间相应延长。因此，对于老年胃癌患者，术后 EN 支持开始的时机应适当延长。本研究
12、中 TEN 组，术后早期 12h 经鼻肠导管营养液滴注后，14 例患者中 6 例出现腹胀，其中 4例伴腹泻，虽经减慢甚至暂停输注，4 例症状未能缓解，直至肛门恢复排气后方能耐受营养液的输注。而 TPN+TEN 组采用术后 3648h 或听诊可闻及肠鸣音(3 次/min)后方开始输注 EN 液，则可以较好地耐受。说明老年患者术后胃肠蠕动恢复时间较一般成年人相应延长，术后 EN 支持开始时机以术后 3648h 或听诊可闻及肠鸣音(3 次/min)为宜。肠内营养有利于保持肠黏膜结构与功能的完整性，防止肠道细菌易位，降低肠源性感染的发生率7；其次，肠内营养合乎生理状态；因此，大多数学者认为 EN 支持
13、优于 PN 支持。但我们认为，虽然 EN 更有优势，但不可否认 PN 支持。本研究中，TPN+TEN 组与 TEN组比较，在术后第 25 天差异均有统计学意义，TPN+TEN 组术后第 6 天即达到正氮平衡，TPN+TEN 组与 TEN 组的累计氮平衡比较，差异有统计学意义，说明了 PN 的辅助可改善 EN支持者早期的营养状态。老年组胃癌患者不论行 EN 支持还是 PN 支持，其营养支持本身的并发症发生率均较一般成年患者高，本研究采用术后早期行周围静脉营养，待肠道功能恢复后即改以经肠内营养，使得 PN 和 EN 的并发症均明显降低，营养支持治疗得以顺利进行。通过本研究，我们认为 EN 与 PN
14、 在临床营养支持中不可缺少，二者对机体的影响及产生的临床效果有差别，但并非对立。我们应当正确认识 EN、PN 各自的优缺点，使它们在临床应用中相辅相成、互为补充、提高临床营养支持的效果，减少并发症的发生。参考文献1于康,陈伟.外科老年住院病人的营养状况评定J.营养学报,1999,21(4):212-215.2CHEN DW,WEI FZ,ZHANG YC,at al.Role of enteral immunonutrition in patients with gasteic carcinoma undering major surgeryJ.Asian Surg,2005,28(2):12
15、1-124.3李宁,黎介寿.肠内营养近 20 年的进展和展望J.中国实用外科杂志,2002,22(1):6-8.4BRAGA M,GIANOTTI L.Preoperative immunonutrition:cost-benefit analysisJ.J Parenter Enteral Nutr,2005,29(1):57-61.5CARR CS,LING KD,BOULOS P,et al.Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resectionJ.Br Med J,1996,312(8):869-871.6黄东平,梁妙潜,罗浩.老年人大肠癌术后 6 小时肠内营养的应用J.老年医学与保健,2000,6(3):194-196.7SCHROEDER D,SMICH K J,JOHNSON P J,et al.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function and wound healingJ.JPEN,1991,15(7):376-379.
