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1、医学急诊学习资料1.遇到昏迷的病人，你记住十个字（低低中糖尿，神脑传肝毒） ，基本不会漏诊。低（低血压-各种休克） 低（低血糖） 中（中暑） 糖（糖尿病昏迷） 尿（尿毒症） ，神（神经内科疾病） 脑（脑外伤） 传（传染病） 肝（肝昏迷） 毒（各种中毒）2.延髓背外侧综合症记忆方法：前庭共济交火（霍）球，前庭受损出现眩晕，共济-共济失调，交- 交叉性感觉障碍，霍-霍纳氏综合征，球-球麻痹心肺复苏糖尿病酮症酸中毒（DKA ）：病理生理：1）酸中毒 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸有肝经 B 氧化产生大量乙酰乙酸、B-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮。当酮体生成量剧增，超过肝外组织的氧
2、化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。2）严重失水 由于下列原因综合引起：a 进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；b 蛋白质和脂肪分解回事，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；c 厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。3）电解质平衡紊乱 渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显，但是由于失水甚于失盐，血液浓缩，故治疗前血钾深度可正常或偏高，而随着治疗进程，补充血容量、注射胰岛素，纠正酸中毒后，可发生严重低血钾，有引起心律
3、失常、心脏骤停的危险。4）携带氧系统失常5）周围循环衰竭和肾功能障碍6）中枢神经功能障碍临床表现：多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼中有烂苹果（丙酮） 。随着进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被 DKA 的表现所掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分患者以 DKA 为首发表现而就医，易误诊。实验室检查：一、尿 尿糖、尿酮体强阳性二、血 血糖多数为 16.7-33.3 毫摩尔，有时可达
4、55.5，血酮体升高，多在 4.8 毫摩尔以上诊断与鉴别诊断：对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA 的可能性,尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数患者以 DKA 作为糖尿病的首发表现。此外，应重视与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之间的鉴别，根据临床表现特征、细致的体格检查和及时作必要的实验室检查，鉴别不难。治疗：一、输液 输液是抢救 DKA 首要的、极其关键的措施。患者常有重度失水，可达体重 10%以上。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。再者，单纯注射胰岛素而无足够的液
5、体可进一步将细胞外液移至细胞内，组织灌注更显不足。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重 10%估计。如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在 2 小时输入1000-2000ml 以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。从第 2 至第 6 小时约输入 1000-2000ml。第 1 个 24 小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达 6000-8000ml。如果治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护
6、下调节输液速度及输液量。开始治疗时因血糖已高，不能给予葡萄糖液，当血糖降至 13.9 毫摩尔每升左右时方改输 5%葡萄糖液，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管输液，开始可补充温开水，以后可参考钾、钠情况，输入带电解质的液体。胃肠道补液的速度在头 2 小时约 500-1000ml，以后按病情调整。胃肠道补液可占总输入量的 1/3-1/2。考虑输液总量时，应包括静脉和胃肠道补液的和。若有呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血者，则不宜采取胃肠道补液。二、胰岛素治疗 大量基础研究和临实践证明，1）小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重 0.1U）有简便、有
7、效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点。2）通常将普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（应另建输液途径） 。3）亦有采用间歇静脉注射或间歇肌内注射，剂量仍为每小时每公斤体重 0.1U。 以上 3 种方案均可加用首次负荷量，静脉注射普通胰岛素 10-20U。 血糖下降速度一般以每小时约降低 3.9-6.1mmol/L 为宜。如开始治疗后 2 小时血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素量应加倍。 在输液及胰岛素过程中，需要每 1-2 小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。 当血糖降至 13.9 mmol/L 时，改输 5%葡萄糖液并加入普通胰岛素（按每3-4g 葡萄糖加 1U 胰
8、岛素计算） 。 若治疗前血钠偏高，胰岛素用量可相对加大些，以避免因血糖下降缓慢致输注氯化钠时间过长，增加钠和氯的入量。 但血糖下降速度不宜过快，以每小时降低 6.1 mmol/L 为宜。尿酮体消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每 4-6 小时皮下注射普通胰岛素 1次。然后逐渐恢复平时的治疗。三、纠正电解质及酸碱平衡失调 轻症患者经输液和注射胰岛素后，酸中毒可逐渐纠正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性。当 pH 值低至 7.1-7.0 时，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常的危险，故应给予相应治疗。但补充碳酸
9、氢钠过多过快又可产生不利影响，故补碱应慎重。DKA 患者体内有不同程度缺钾，但由于失水量大于失盐量，且代谢性酸中毒存在，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。经输液、胰岛素治疗后 4-6 小时，血钾常明显下降，有时可达到严重程度。如治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾，头 2-4 小时通过静脉输液每小时补钾约 13-20 mmol/L（相当于氯化钾 1.0-1.5g） 。如治疗前血钾正常，每小时尿量在 40ml 以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。若每小时尿量小时 30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不应补钾。治疗过程中，需定时监测血钾水平，
10、如有条件最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。四、处理诱发病和防治并发症（一）休克（二）严重感染（三）心力衰竭、心律失常（四）肾衰竭（五）脑水肿 这一并发症病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或 虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高，肌张力增高，应警惕脑水肿的可能，可采用脱水药如甘露醇、呋塞米，以及地塞米松等。（六）胃肠道表现心血管用药禁忌：一.倍他乐克的禁忌症：1）心源性休克有症状的低血压（阻滞B 受体，收缩血
11、管，降低血压） 2）病窦（延长房室结的不应期，降低心室率） 3）有症状的 2，3 度房室传导阻滞（同上）4）不稳定的，失代偿性心力衰竭患者（阻滞 B1 受体，负性肌力作用，减少心排血量） 5）支气管哮喘，阻塞性肺气肿（阻滞 B2 受体，收缩平滑肌） 6）重度外周血管病变伴静息缺血（收缩血管，减少血流） 7）重度抑郁症患者 8）过敏二、地高辛的禁忌症：1）任何强心苷制齐中毒 2）室性心动过速 3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑） 4）预激综合症伴心房颤动或扑动 注意事项： 本品可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后 6 周计量需要渐减 本品可排入乳汁，哺乳期妇女应
12、用需权衡利弊下列情况，慎用： 低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎、肾功能损害有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者的洋地黄患者不应同时应用钾盐，但是噻嗪类利尿药与本品同用时常需要给予钾盐，以防止低钾血症状药物相互作用： 1）与两性霉素、皮质激素或失钾利尿药如布美他尼等同用时，可引起低血钾症状 2）与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因加强而导致心律失常 3）与奎尼丁同用，可使血药深度增加一倍，甚至达到中毒浓度 4）与维拉帕米同时用，由于降低全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，引起严重心动过缓 5） 卡托普利可使本口血药浓度增高 6）吲哚
13、美辛可减少本品清除率，使本品半衰期延长，有洋地黄中毒危险 7）红霉素由于改变肠胃菌群，可增加本品在肠胃吸收 三、胺碘酮在临床上的应用禁忌症： 1.房室传导阻滞2心动过缓3.甲状腺功能障碍4.对碘过敏者禁用下列情况应该 慎用 ：QT 间期延长综合征、低血压、肝肺功能不全、严重充血性心衰患者以及孕妇应该慎用，服本品时不宜哺乳，并且儿童不宜使用。顺便提一下该药的不良反应：胃肠道反应，如食欲不振，恶心，呕吐，腹胀和便秘；角膜色素沉着；偶见皮疹。四 ACEI 类 禁忌症 ：1、 无尿性肾功能衰竭2、 妊娠哺乳期妇女3、 对该药过敏者4、 双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（大于 225 微摩尔每升） 、
14、高血钾（大于 5.5 毫摩尔每升）及低血压者亦不应用本类药物五、心律平(普罗帕酮) 为一种常用的抗快速心律失常药,用于各种类型室上性心动过速,室早及难治性室速.使用时要特别注意其负性肌力作用(口服时不影响心功能), 以及对窦房结的抑制和房室阻滞.心功能不全及传导阻碍者禁忌或慎用. 另外其可加重支气管痉挛 ,哮喘及肺心病者忌 !六、ACEI 类副作用：1. 咳嗽2.急性肾功能衰竭3.血管性水肿：少见，可发生在治疗的任何时间，但通常发生在服用首剂时。4.高钾血症5.蛋白尿6.低血压：严重的低血压多见于容量不足的病人。7.头痛8.皮疹 9.中性粒细胞减少/粒细胞缺乏：许多 ACEI 曾报道有中性粒细
15、胞减少/粒细胞缺乏，血液异常和胶原疾病与剂量大和肾功能不全有关。10.眩晕11孕妇，双侧动脉狭窄或者 单侧肾动脉狭窄伴孤立肾患者禁用。七、噻嗪类利尿剂禁忌症：1.低血钾的病人应该慎用或者减少此类利尿剂的应用，或与保钾利尿剂合用，还应进行必要的临床监测。文献报道，有心肌损害和心律失常的病人，用利尿降压药时应慎重，并以小剂量间断使用为宜。2.低血钠症3.高尿酸血症 噻嗪类利尿剂能干扰尿酸由肾小管排出，使血中尿酸水平增高，特别是有肾功能损害时，更易引起痛风或诱发痛风的发作。病人多表现为全身小关节红、肿、痛，停用噻嗪类利尿剂后症可减轻或消失。4.高血糖症 噻嗪类利尿剂可降低糖耐量，其机制可能与抑制胰岛
16、素的释放有关。5.高脂血症 噻嗪类利尿剂可引起血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。八、1.异搏定禁忌：心源性休克 急性心肌梗塞并发症 2或 3 度房室传导阻滞 窦房传导阻滞 病理性窦房结综合症 明显心力衰竭异搏定慎用：1 度房室传导阻滞 心动过缓 低血压 房颤 房扑和预激综合征患者及妊娠和哺乳期妇女2.利多卡因禁忌1）对局部麻醉药过敏者禁用2）阿-斯综合征（急性心源性脑缺血综合征） 、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。3可达龙（胺碘酮） 房室传导阻滞及心动过缓病人忌用。能使地高辛的血药浓度明显升高，两药合用有导致心脏停跳的报道。与印满丙二胺和普罗卡因胺也不能合用。如合用时，应减少剂量。九、他汀类药物的禁忌症1.孕妇、哺乳期妇女及计划妊娠的妇女禁用他汀类药物。2.一般不用于儿童3.他汀类药
