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1、大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页宋桂莲 住院号：20110428第 1 页医疗付款方式： 1 第 1 次住院 病案号：20110428姓名：宋桂莲 性别 2 1.男 2 女 出生 年 月 日 年龄 54 岁 婚姻 2 1 未 2 已 3 离 4 丧. 职业： 出生地 山西 省（市）浑源县 民族 汉 国籍 中国 身份证 工作单位及地址： 电话：13994403625 邮政编码：037008 户口地址：山西省山西省大同市浑源县沙圪坨 邮政编码：037008 联系人姓名：宋桂莲 关系：患者本人 地址：山西省大同市浑源县沙圪坨 电话：13994403625入院日期 2012 年 06
2、 月 01 日 13：30 时 入院科别 烧伤科 病室 203 转入科别 无 出院日期 2012 年 06 月 16 日 16：00 时 出院科别 烧伤科 病室 203 实际住院 15 天 门（急）诊诊断：1. 双足热水烧伤 3%深二度 入院时情况：1 1、危 2、急 3、一般出 院 情 况出 院 诊 断1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他ICD-10未愈主要诊断：1. 双足热水烧伤3%深二度其他诊断：无医院感染名称 无病理诊断：无损伤、中毒的外部因素：热汤药物过敏无 HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0、未做法 1、阴性 2、阳性诊断符合情况 门诊与出院 1 入
3、院与出院 1 术前与术后 0 临床与病理 0 放射与病理 0 0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 抢救 0 次 成功 0 次 科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 住院医师：崔俊 进修医修：/ 研究生实习医师： / 实习医师： / 编码员：/病案质量： 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师： 质控护士： 日期：2012 年 6 月 日入院诊断：1. 1. 双足热水烧伤 3%深二度 入院后确诊日期 2012 年 06 月 02 日 大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页宋桂莲 住院号：20110428第 2 页手术操作医师手术、操作编 码手术、操作日 期手术操作名称术者
4、I 助 II 助麻 醉 方 式 切口愈合情 况麻醉医师/住院用费总计（元）： / 床费 / 护理费 / 西药 / 中成药 / 中药 / 放射 / 化验 / 输液 / 输血 / 诊疗 / 手术 / 接生 / 检查 / 麻醉费 / 婴儿费陪床费 / 其他 / 、 / 、 / 尸检 2 1.是 2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 2 1.是 2.否 随诊 1 1.是 2.否 随诊期限 2 周 月 年 示教病例 2 1.是 2.否 血型 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他 Rh 1.阴 2 阳 输血反应 2 1.有 2 无 输血品种 1.红细胞 0 单位 2.血小板 0 袋 3.血浆
5、0 ml 4.全血 0 ml 5.其他 0 ml 说明:医疗付款方式 1,社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2.商业保险 3.自费医疗 4、公费医疗 5,大病统筹 6.其他 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页宋桂莲 住院号：20110428第 3 页出 院 记 录住院号： 20110428 CT(MRI)号: X 线摄片号: 姓名：宋桂莲 年龄：54 岁 性别：女性 婚否： 已婚 科别：烧伤科 床号：203 入院日期：2012-06-01 出院日期： 2012-06-16 住院天数：15 天入院诊断： 1.
6、双足热水烧伤 3%深二度住院经过：患者因足热汤溅洒烧伤入院，入院见双足部，呈大片状，左足背部及足跟部见散在性水泡，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。入院后给予烧伤换药，对症治疗，现残留小片状创面，表面黄白色坏色物附着。出院诊断： 1.双足热水烧伤 3%深二度出院医嘱：1、抗感染治疗。2、换药治疗。科室主任：李綑 医师：崔俊 大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页宋桂莲 住院号：20110428第 4 页入 院 记 录姓 名 宋桂莲 现住地址 山西省大同市浑源县沙圪坨性 别 女 单 位 年 龄 54 岁 职 业婚 否 已婚 住院日期 2012-06-01 13：30
7、民 族 汉 病史记录日期 2011-06-02 09：30籍 贯山西省大同市浑源县沙圪坨病史陈述者 患者本人（可靠）主 诉：双足热汤烧伤后 2 小时， 现病史：患者主因不慎被热汤溅洒于双足部烧伤后 2 小时，持续接触热源时间约 1 分钟后脱去衣物，水温约 100 度，伤后急就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，一般情况良好。既往史：既往体健。个人史：生于原籍，未到过疫区。家族史：否认家族成员中有遗传性病史。 体 格 检 查体温 36.6 脉搏 82 次/分 呼吸 18 次/ 分 血压 140/60一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染
8、、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形。眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页宋桂莲 住院号：20110428第 5 页胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊
9、：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处。触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处，范围约 2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。左（厘米） 肋间 右（厘米）2 43 55 7 8.5（左锁骨中线距前正中线约 4 厘米）听诊：心率 82 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音 4-5 次/分。肛门
10、、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，脊突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面分布于双足部，呈大片状，左足背部及足跟部见散在性水泡，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。 最后诊断： 初步诊断：1.双足热水烧伤 3%深二度 1.双足热水烧伤 3%深二度李綑/崔俊 李綑/崔俊2012-06-02 2012-06-02大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页宋桂莲 住院号：20110428第 6 页首 次 病 程 记 录2012-06-01-13： 30患者宋桂莲，女，54 岁。主因双足热汤烧伤后 2 小时收
11、入院。病史特点：1、有明确烧伤史。2、病史：患者不慎被热汤溅洒于双足部，伤后就诊于我院。入院以来精神状态良好。3、查体：烧伤创面分布于双足部，呈大片状，左足背部及足跟部见散在性水泡，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。诊断依据及签别诊断：初步诊断：双足热水烧伤 3%深二度治疗计划：1、向上级医师汇报病情；2、完善各项辅助检查，3、抗感染治疗。崔俊2012-06-02-08： 30患者入院后第 1 天，病情平稳，夜间睡眠好，大小便正常。无特殊不适主诉。双足包扎可见大量淡黄色渗出液，更换敷料换药见创面表面渗出多呈粉白色，李綑主任看过后，指示加强抗感染治疗，创面继续外用碘伏包扎观察创面变化。已经遵照执行。/崔俊大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院住院病案首页宋桂莲 住院号：20110428第 7 页2012-06-05-08： 30患者食欲、睡眠正常，大小便正常。患部疼痛可，敷料无渗出。创面继续外用银锌霜抗感染治疗。嘱其加强营养，口服能全素制剂。崔俊 2012-06-10-08： 30患者一般情况良好，创面可见少量分泌物，今日外用紫草纱贴敷，无菌敷料包扎，嘱其抬高患肢。崔俊2012-06-16-08： 30 患者于今日出院，办理手续。
