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1、监督注册号： 建 设 工 程 质 量 监 督注 册 表工程名称： 建设单位： （盖章）申报日期： 清远市建设工程质量监督站制一、 工程概况工 程 名 称工 程 地 址建筑面积（平方米）或建设规模结构型式、 层数建筑工程预算造价（万元）市政工程预算造价（万元）设备安装工程预算造价（万元）工程总造价（万元）建 设 性 质 新建 扩建 改建 装修 复工 其他立 项 级 别 国 务院（各部委） 省 市 区（县） 其他（ ）参 建 单 位 勘察 设计 施工总承包 施工 监理计划开工日期 计划竣工日期建设单位名称建设单位地址 邮政编码联 系 人 联系电话二、 建设单位工程项目质量管理组织架构法人代表： 项
2、目负责人： 联系电话：姓 名 职 务 职 称 专业 手 提 电 话三、质量责任主体机构资质、人员资格情况施工总承包单位名称资质等级 资质证书号码资质等级建造师姓名证书号码勘察单位名称资质等级 资质证书号码资质等级注册岩土工程师姓名证书号码设计单位名称资质等级 资质证书号码资质等级注册建筑师姓名证书号码资质等级注册结构工程师姓名证书号码监理单位名称资质等级 资质证书号码总监理工程师姓名 注册证书号码四、 施工总承包单位工程项目质量管理组织架构法人代表： 项目负责人： 工地电话：姓 名 职 务 资格证书号 注册证书号 手 提 电 话五、 监理单位工程项目质量管理组织架构法人代表： 项目负责人： 联
3、系电话：姓 名 职 务 资格证书号 注册证书号 手 提 电 话六、呈报资料（提交资料原件并附复印件，复印件加盖单位公章，原件经核对后退回）资料名称 文件号 资料名称 文件号规划许可证 施工图设计文件 审查合格书勘察中标通知书 勘察合同设计中标通知书 设计合同施工中标通知书 施工承包合同监理中标通知书 监理合同劳务单位资质证书 劳务分包合同施工组织设计 监理规 划( 监 理实施细则，包括旁站监理方案)建设工程地质勘察报告 施工图纸施工单位派驻项目施工管理人员任命（聘任）文件监理人员任命（聘任）文件其他七、 建设单位签章经办人： 法人代表： 建 设 单 位（盖章） 年 月 日八、 监督机构审批情况经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程质量监督注册有关规定，同意建设单位申请的 在我站监督注册申报。该工程监督注册号为： 审阅人： 监督机构负责人： 监 督 机 构（盖章） 年 月 日九、其它监督机构自签署日起至签发工程质量监督报告之日止，受建设行政主管部门委托， 对该工程实施政府 强制性监督。参与 该工程建 设活动的建设、勘察、 设计、施工、监理等单位和检测机构必须接受监督机构的监督。监督机构地址：清远市新城 8 号区鹿鸣路 1 号（越君东方苑三楼307 室） 邮政编码：511515 电话：3862737质监员：注：本表一式四份，建设单位两份、监督站、建设行政主管部门各一份
