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1、基本医疗保险基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。概 述基 本 医 疗 保 险 是 为 补 偿 劳 动 者 因 疾 病 风 险 造 成 的 经 济损 失 而 建 立 的 一 项 社 会 保 险 制 度 。 基 本 医 疗 保 险 是 社 会 保 险 制 度 中 最 重 要 的 险 种 之 一 ，它 与 基 本 养 老 保 险 、 工 伤 保 险 、 失 业 保 险 、 生 育 保 险 等 共同 构
2、 成 现 代 社 会 保 险 制 度 。 1 我 国 目 前 建 立 了 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 、 新 型农 村 合 作 医 疗 制 度 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 。 其 中 ，城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 由 用 人 单 位 和 职 工 按 照 国 家 规 定 共同 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 ， 建 立 医 疗 保 险 基 金 ， 参 保 人 员 患病 就 诊 发 生 医 疗 费 用 后 ， 由 医 疗 保 险 经 办 机 构 给 予 一 定 的经 济 补 偿 ， 以 避 免 或 减 轻 劳 动 者 因 患 病 、 治
3、疗 等 所 带 来 的经 济 风 险 。 新 型 农 村 合 作 医 疗 和 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 实行 个 人 缴 费 和 政 府 补 贴 相 结 合 ， 待 遇 标 准 按 照 国 家 规 定 执行 。 实 行 起 源1998 年 12 月 ， 国 务 院 发 布 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本医 疗 保 险 制 度 的 决 定 （ 国 发 199844 号 ） ， 要 求 在 全国 范 围 内 建 立 以 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 为 核 心 的 多 层次 的 医 疗 保 障 体 系 。 该 决 定 指 出 ， 医 疗 保 险 制 度 改
4、革的 主 要 任 务 是 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 ， 即 适 应社 会 主 义 市 场 经 济 体 制 ， 根 据 财 政 、 企 业 和 个 人 承 受 能 力 ， 建 立 保 障 职 工 基 本 医 疗 需 求 的社 会 医 疗 保 险 制 度 。 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 原则 是 ： 基 本 医 疗 保 险 的 水 平 要 与 社 会 主 义 初 级 阶 段 生 产力 发 展 水 平 相 适 应 ； 城 镇 所 有 用 人 单 位 及 其 职 工 都 要 参 加基 本 医 疗 保 险 ， 实 行 属 地 管 理 ； 基
5、本 医 疗 保 险 费 用 由 用 人单 位 和 职 工 双 方 共 同 负 担 ； 基 本 医 疗 保 险 基 金 实 行 社 会统 筹 和 个 人 帐 户 相 结 合 。 制 度 框 架按 照 国 务 院 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的决 定 （ 国 发 199844 号 ） 2的 要 求 ， 城 镇 职 工 基 本 医疗 保 险 制 度 框 架 包 括 六 个 部 分 ： 建 立 合 理 负 担 的 共 同 缴 费 机 制基 本 医 疗 保 险 费 由 用 人 单 位 和 个 人 共 同 缴 纳 ， 体 现国 家 社 会 保 险 的 强 制 特 征 和
6、 权 利 与 义 务 的 统 一 。 医 疗 保 险费 由 单 位 和 个 人 共 同 缴 纳 ， 不 仅 可 以 扩 大 医 疗 保 险 资 金 的来 源 ， 更 重 要 的 是 明 确 了 单 位 和 职 工 的 责 任 ， 增 强 个 人 自我 保 障 意 识 。 这 次 改 革 中 国 家 规 定 了 用 人 单 位 缴 费 率 和 个人 缴 费 率 的 控 制 标 准 ： 用 人 单 位 缴 费 率 控 制 在 职 工 工 资总 额 的 6%左 右 ， 具 体 比 例 由 各 地 确 定 ， 职 工 缴 费 率 一 般为 本 人 工 资 收 入 的 2%。 建 立 统 筹 基 金 与
7、 个 人 帐 户基 本 医 疗 保 险 基 金 由 社 会 统 筹 使 用 的 统 筹 基 金 和 个人 专 项 使 用 的 个 人 帐 户 基 金 组 成 。 个 人 缴 费 全 部 划 入 个 人帐 户 ， 单 位 缴 费 按 30%左 右 划 入 个 人 帐 户 ， 其 余 部 分 建 立统 筹 基 金 。 个 人 帐 户 专 项 用 于 本 人 医 疗 费 用 支 出 ， 可 以 结转 使 用 和 继 承 ， 个 人 帐 户 的 本 金 和 利 息 归 个 人 所 有 。 建 立 统 帐 分 开 、 范 围 明 确 的 支 付 机 制统 筹 基 金 和 个 人 帐 户 确 定 各 自
8、的 支 付 范 围 ， 统 筹 基 金主 要 支 付 大 额 和 住 院 医 疗 费 用 ， 个 人 帐 户 主 要 支 付 小 额 和门 诊 医 疗 费 用 。 统 筹 基 金 要 按 照 “以 收 定 支 、 收 支 平 衡 ”的 原 则 ， 根 据 各 地 的 实 际 情 况 和 基 金 的 承 受 能 力 ， 确 定 起付 标 准 和 最 高 支 付 限 额 。 建 立 有 效 制 约 的 医 疗 服 务 管 理 机 制基 本 医 疗 保 险 支 付 范 围 仅 限 于 规 定 的 基 本 医 疗 保 险药 品 目 录 、 诊 疗 项 目 和 医 疗 服 务 设 施 标 准 内 的 医
9、 疗 费 用 ；对 提 供 基 本 医 疗 保 险 服 务 的 医 疗 机 构 和 药 店 实 行 定 点 管 理 ；社 会 保 险 经 办 机 构 与 基 本 医 疗 保 险 服 务 机 构 （ 定 点 医 疗 机构 和 定 点 零 售 药 店 ） 要 按 协 议 规 定 的 结 算 办 法 进 行 费 用 结算 。 建 立 统 一 的 社 会 化 管 理 体 制基 本 医 疗 保 险 实 行 一 定 统 筹 层 次 的 社 会 经 办 ， 原 则 上以 地 级 以 上 行 政 区 （ 包 括 地 、 市 、 州 、 盟 ） 为 统 筹 单 位 ，也 可 以 县 为 统 筹 单 位 ， 由
10、统 筹 地 区 的 社 会 保 险 经 办 机 构负 责 基 金 的 统 一 征 缴 、 使 用 和 管 理 ， 保 证 基 金 的 足 额 征 缴 、合 理 使 用 和 及 时 支 付 。 建 立 完 善 有 效 的 监 管 机 制基 本 医 疗 保 险 基 金 实 行 财 政 专 户 管 理 ； 社 会 保 险 经办 机 构 要 建 立 健 全 规 章 制 度 ； 统 筹 地 区 要 设 立 基 本 医 疗 保险 社 会 监 督 组 织 ， 加 强 社 会 监 督 。 要 进 一 步 建 立 健 全 基 金的 预 决 算 制 度 、 财 务 会 计 制 度 和 社 会 保 险 经 办 机
11、构 内 部 审计 制 度 。 这 些 内 容 基 本 上 确 定 了 新 的 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制度 的 大 致 框 架 ， 奠 定 了 将 来 统 一 全 国 制 度 的 基 础 ， 便 于 各地 在 制 定 改 革 方 案 时 有 所 遵 循 ， 同 时 也 给 各 地 留 下 了 因 地制 宜 作 出 具 体 规 定 的 空 间 。 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险参 加 人 员按 照 国 务 院 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的决 定 （ 国 发 199844 号 ） 的 规 定 ， 城 镇 所 有 用 人 单 位 ，包 括
12、 企 业 （ 国 有 企 业 、 集 体 企 业 、 外 商 投 资 企 业 、 私 营企 业 等 ） 、 机 关 、 事 业 单 位 、 社 会 团 体 、 民 办 非 企 业 单位 及 其 职 工 ， 都 要 参 加 基 本 医 疗 保 险 。 这 就 是 说 ， 必 须 参加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 的 单 位 和 职 工 ， 既 包 括 机 关 事 业单 位 也 包 括 城 镇 各 类 企 业 ， 既 包 括 国 有 经 济 也 包 括 非 国有 经 济 单 位 ， 既 包 括 效 益 好 的 企 业 也 包 括 困 难 企 业 。 这 是目 前 我 国 社 会 保 险
13、 制 度 中 覆 盖 范 围 最 广 的 险 种 之 一 。 但 对 乡 镇 企 业 及 其 职 工 、 城 镇 个 体 经 济 组 织 业 主 及其 从 业 人 员 是 否 参 加 基 本 医 疗 保 险 ， 国 家 明 确 由 各 省 、 自治 区 、 直 辖 市 人 民 政 府 确 定 。 这 主 要 是 考 虑 到 对 这 部 分 人群 管 理 的 状 况 和 医 疗 保 险 本 身 的 特 殊 性 。 如 果 硬 性 纳 入 基本 医 疗 保 险 ， 而 管 理 能 力 又 跟 不 上 ， 则 有 可 能 导 致 医 疗 费用 支 出 控 制 不 住 ， 增 加 基 金 超 支 的
14、风 险 。 农 民 工 参 加 基 本 医 疗 保 险 吗 ？ 劳 动 和 社 会 保 障 部 关 于 贯 彻 两 个 条 例 扩 大 社 会 保 障覆 盖 范 围 加 强 基 金 征 缴 工 作 的 通 知 （ 劳 社 部 发 1999 10 号 ） 规 定 ， 农 民 合 同 制 职 工 参 加 单 位 所 在 地的 社 会 保 险 ， 社 会 保 险 经 办 机 构 为 职 工 建 立 基 本 医 疗 保险 个 人 帐 户 。 农 民 合 同 制 职 工 在 终 止 或 解 除 劳 动 合 同 后 ，社 会 保 险 经 办 机 构 可 以 将 基 本 医 疗 保 险 个 人 帐 户 储
15、存 额 一次 性 发 给 本 人 。 个 人 缴 费首 先 ， 各 统 筹 地 区 要 确 定 一 个 适 合 当 地 职 工 负 担 水 平的 个 人 基 本 医 疗 保 险 缴 费 率 ， 一 般 为 工 资 收 入 的 2%。 其次 ， 由 个 人 以 本 人 工 资 收 入 为 基 数 ， 按 规 定 的 当 地 个 人 缴费 率 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 。 个 人 缴 费 基 数 应 按 国 家 统 计局 规 定 的 工 资 收 入 统 计 口 径 为 基 数 ， 即 以 全 部 工 资 性 收入 ， 包 括 各 类 奖 金 、 劳 动 收 入 和 实 物 收 入 等 所
16、 有 工 资 性 收入 为 基 数 ， 乘 以 规 定 的 个 人 缴 费 率 ， 即 为 本 人 应 缴 纳 的 基本 医 疗 保 险 费 。 第 三 ， 个 人 缴 费 一 般 不 需 个 人 到 社 会 保 险经 办 机 构 去 缴 纳 ， 而 是 由 单 位 从 工 资 中 代 扣 代 缴 。 建 立 账 户按 照 国 务 院 关 于 建 立 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的决 定 （ 国 发 199844 号 ） 的 规 定 ， 个 人 帐 户 的 注 入 资金 来 自 于 个 人 缴 费 和 单 位 缴 费 两 部 分 ： 个 人 缴 费 的 全 部 记入 个 人 帐 户 ， 单 位 缴 费 的 一 部 分 记 入 个 人 帐 户 。 单 位 缴 费一 般 按 30%左 右 划 入 个 人 帐 户 。 但 由 于 每 个 年 龄 段 职 工 的医 疗 消 费 支 出 水 平 存 在 很 大 差 别
