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1、 编 号 成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表申请人姓名：_家庭住址：_通讯地址：_联系电话：_邮政编码：_ 成都市红十字会 制申 请 书为支持祖国医学事业的发展，我志愿无偿捐献自己的遗体。申请人签章：年 月 日申请人姓名： 性别： 民族： 籍贯： 出生年月： 主要职业： 身份证号码： 工作单位： 健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）： 近亲属同意书我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为，为医学事业发展做出贡献。近亲属签字：1、 （与申请人关系 ） ；2、 （与申请人关系 ） ；2、 （与申请人关系 ） ；2、 （与申请人关系 ） ； 3、 （与申请人关系 ） ；2、 （与申请人关系
2、 ） ；申请人附注：1、 是 否 愿 意 遗 体 捐 献 志 愿 者 组 织 的 志 愿 者 相 关 活 动 ：（ 愿 意 、 不 愿 意 ）2、遗体捐献信息是否需要保密：（是、否）遗 体 捐 献 执 行 人 姓 名 民 族 性 别籍 贯 出 生 年 月职 业身 份 证 号家 庭 住 址联 系 电 话 与 申 请 人 关 系执 行 人 意 见 ：执 行 人 签 章 ：年 月 日变 更 记 录 ：遗 体 接 受 站 意 见 ：年 月 日申 请 人 备 注 ：年 月 日说 明1、填写本申请登记表一式两份，字迹工整；2、交 申 请 表 时 ， 请 附 两 张 一 寸 正 面 半 身 脱 帽 照 片 、 身 份 证 复 印 件 ；3、住址按常住地住址填写完整；4、要求撤消登记的，应携带成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表和遗体捐献志愿服务卡，到原登记机构办理撤消手续；5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容，务请及时与登记机构联系。6、申请人逝世后，请执行人在 4 小时内通知接受站或登记机构，商量具体接受事宜。登 记 机 构：地 址：联 系 电 话：遗体接受站名称：地址：联系电话：成都市红十字会咨询电话：028-86254919028-86253458
