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1庐江县扶助特困大学生基金申请表单位名称： 填报时间： 年 月 日姓 名 性别 出生日期 民族政治面貌 毕业学校身份证号码高考成绩文科： 分理科： 分准考证号码1 寸照片录取院校 院 系 专 业家 庭 详 细 住 址 联 系 电 话高中阶段奖励情况曾受资助及金额情况姓名 年龄 与学生关系 职业 年均收入 健康状况工作（学习）单位家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭上年度总收入 （元） 。家庭上年度总支出 （元） 。家庭主要收入来源（详细情况）： 。家庭主要支出情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员患病情况： 。2家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭负债情况： 。所在家庭是否为低保户（是/否） 。其他需要说明的家庭情况家庭住房情况：房屋面积 ，建造年代： ，房屋结构（草房、砖瓦、楼房等） 。其他情况：（本人孤儿、单亲、残疾等） 。申请学生本人签名： 学生家长或监护人签名：学生家庭所在地村（居）委会意见（盖章）年 月 日学生家庭所在地乡镇、街道意见（盖章）年 月 日团县委意见（盖章）年 月 日备注3备注：1、填写此表前，请仔细阅读公告内容，并如 实 、仔细填写每一项信息，选择项请在相应的“ ”内打“”。2、此表须填写一式三份报团县委。
