心内科常见疾病病例摘要及解析1-10

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1、01病例摘要：女性，68 岁，间断性头晕 10 年，活动后胸闷、气短 1 个月。患者 10 年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在 160170/100105mmHg 左右，间断服用降压 0 号。近 1 个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟 20 年，每天 1 包，少量饮酒，父 54 岁时死于高血压病、脑出血。查体：T36.5，P89 次/分，R18 次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，

2、心界向左下扩大，心率 89 次/分，律齐，心尖部 2/6 级 BSM，A 2亢进，A2P 2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.810 9/L,PlT160109/L,尿常规：蛋白（+） 、尿糖（-） ；血肌酐 88mol/L,BUN7mmol/L，血 K+5.0mmol/L,空腹血糖 5.6mmol/L,总胆固醇 6.1mmol/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病 2 级 极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能级；高胆固醇血症。其诊断依据是：（1） 高血压病 2 级：BP160/100mm

3、Hg。（2） 极高危： 有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压 1病家族史） 。 心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大， 2心尖区 2/6 级 BSM，尿常规：蛋白（+） 。 并发症，心衰的临床表现： 3劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。（3） 高胆固醇血症：总胆固醇 6.1mmol/L。2. 鉴别诊断（1） 肾性高血压（2） 原发性醛固酮增多症（3） 冠心病（4） 瓣膜病3. 进一步检查（1） 心电图（2） 超声心动图（3） 心脏 X 线检查、眼底检查（4） 血浆肾素活性、血尿醛固酮（5） 腹部 B 超或 CT4. 治疗原则（1） 非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

4、（2） 药物治疗： 降血压药物治疗：长期维持用药。 控制心衰：利 1 2尿，强心，血管扩张剂，酌情使用 受体阻滞剂。 降脂治疗。 3 02病例摘要：男性，58 岁，发作性心前区疼痛 5 年。患者 5 年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常” ，疑为“冠心病” ，给与消心痛每次 10 毫克，3 次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，20 支/日，少量饮酒，喜肉食

5、。查体：T36.6,P90 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能级。其诊断依据是（1） 中年男性，有吸烟史。（2） 与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。持续时间短，休息可缓解。（3） 心肌酶正常。2. 鉴别诊断（1） 心脏神经官能症（2） 不稳定性心绞痛（3） 肋间神经痛（4） 胃食管反流病3. 进一步检查（1） 心电图负荷试验

6、（2） 超声心动图（3） 血脂及生化检查（4） 放射性核素检查（5） 心导管检查4. 治疗原则（1） 一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。（2） 药物治疗： 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。（3） 介入和/或外科治疗。（4）冠心病的级预防03病例摘要：男性，58 岁，突发胸骨后压榨性疼痛 3 小时。3 小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油 0.6 毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,

7、高血压病 5 年,最高血压达 155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父 62 岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5,P82 次/分，R19 次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率 82 次/分，律不齐，可闻及早搏 35 次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图 V1-5导联 ST 段弓背向上抬高 0.50.7mV,有 R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白 T0.11ng/ml(正常值0.0

8、5ng/ml） 。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：1） 、冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能级2） 、心脏骤停心肺复苏术后3） 、高血压病 2 级 极高危组其诊断依据是：（1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2） 突然抽搐，意识丧失。（3） 双肺底细湿罗音，心音低。（4） 辅助检查：心电图心电图 V1-5导联 ST 段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白 T 升高。2. 鉴别诊断（1） 心绞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺动脉栓塞（4） 急腹症（5） 主动脉夹层3. 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶。（3） 血气分

9、析，电解质。凝血功能检查。（4） 血脂，生化检查。（5） 超声心动图、腹部 B 超。4. 治疗原则（1） 一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3） 消除心律失常：利多卡因。（4） 控制心衰。（5） 心肌梗死的级预防。04病例摘要：女性，55 岁，阵发性胸痛 3 年，加重 10 小时。患者 3 年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，10 小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便

10、正常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，20 支/日，不饮酒，无冠心病家族史。查体：T36.7，P96 次/分，R20 次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率 96 次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6 级BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V 35 ST 段抬高 0.30.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能

11、不全，窦性心律，心功能级。其诊断依据是：（1） 老年男性，有心绞痛，吸烟史。（2） 胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。（3） 心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6 级 BSM。（4） 心电图：ST 段 V35 弓背向上抬高，心肌酶升高。2.鉴别诊断（1） 心绞痛。（2） 急性心包炎。（3） 急性肺动脉栓塞。（4） 瓣膜病。（5） 主动脉夹层。3.进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶变化。（3） 血气分析，电解质检查。（4） 血脂及生化检查。（5） 超声心动图。4.治疗原则（1） 一般治疗：心电监护、卧床休息，吸氧，镇静，通便。解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。抗

12、凝：阿司匹林，肝素。（2） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3） 积极防止并发症。（4） 心肌梗死的级预防。05病例摘要：男性，66 岁，发作性头晕、头痛 2 年余。患者于 2 年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压 140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟 30 余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。查体：T36.2，P80 次/分，R

13、18 次/分，BP145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-） ，腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。实验室检查：Hb135g/L，WBC6.010 9/L，N70%，L30%，PLT20510 9/L；尿常规（-）,便常规（-） 。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病 1 级，高危组。诊断依据是：（） 病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。（） 查体血压 145/95mmHg，达到 1 级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。（） 化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害

14、。2.鉴别诊断继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等3.进一步检查（） 确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X 线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。（） 除外继发性高血压的检查：如血钾等。（） 动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测 24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。4.治疗原则（） 非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。（） 降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。06病例摘要：男性，75 岁，持续性胸骨后疼痛 5 小时 患者于 5 小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，

15、压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无心绞痛病史，高血压病 2 年，血压波动在 150180/8595mmHg,具体用药不详，糖尿病 2 年，现血糖控制正常，无药物过敏史。吸烟20 余年，每天 1 包，不嗜酒。查体：T36.8，P100 次/分，R18 次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 56 次/分，心尖部有 S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：ST 、 、

16、avF升高呈弓背向上型，QRS 、 、 avF呈 Qr 型，T波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能级。 ；高血压病 3 级 极高危组 ；2 型糖尿病诊断依据是：（） 典型心绞痛而持续 3 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 。（） 查体有期前收缩，无心力衰竭表现。（） 心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。2.鉴别诊断（） 心绞痛：疼痛持续时间短，多在 15 分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。（） 主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。（） 急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常 Q 波。3.进一步检查（） 继续心电图检查，以观察其动态变化。（） 血清