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1、关于大型桥小脑角区肿瘤术后并发症的护理王珈菁 刘帆 胡缇 廖怡 王洁雪【摘要】 目的 探讨大型桥小脑角区（CPA ）肿瘤术后并发症的护理措施，帮助患者平稳度过术后危险期及促进功能康复。方法 回顾分析我科自 2009.1-2011.1 期间 130 例该类患者术后并发症，根据不同并发症提出相应的护理措施。结果 术后并发症主要有脑干型 4 例、脑血管型 3 例、脑脊液型 3 例、脑神经型45 例。脑干损伤的主要表现为生命体征不平稳，低血压及呼吸深度、频率变化，此类护理措施包括严密监测意识、生命体征的变化，及时予以升压及呼吸支持；脑血管型表现为术后出血，此类需密切观察患者麻醉延迟苏醒情况、引流液量及
2、颜色变化，认识颅内高压的非典型表现；脑脊液型表现为脑脊液漏，术后护理重点为及早发现伤口渗液，保持引流管通畅；脑神经型常见为三叉神经、面神经及后组颅神经损伤，护理重点为保护角膜及防止误吸，帮助神经功能恢复。术后除 1 例死于脑干梗死外，其余恢复良好。结论 对术后不同并发症进行针对性护理，有利于术后康复。【关键词】 桥小脑角区肿瘤；肿瘤切除；术后护理 桥小脑角区（CPA）是位于后颅窝桥脑、小脑与岩骨之间所形成的狭窄区域，周边有 III-XI 对脑神经及小脑前下、上动脉等供应脑干的重要血管，结构复杂。此区发生的肿瘤病变绝大部分为良性，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉神经鞘瘤等，生长缓慢，早期症状不明
3、显、易被患者忽视 【1】 ，就诊时肿瘤体积往往较大 ,与邻近结构粘连、压迫，手术切除时并发症较多。术后及早发现并发症,根据不同并发症进行针对性护理，将直接关系到患者的预后及回归社会的能力。 我科在 2009.1-2011.1 期间手术治疗大型桥小脑角区肿瘤 130 例（肿瘤最大直径3cm） ，术后经相应护理措施后恢复良好，现报告如下。1.临床资料1.1 一般资料 本组男 76 例，女 54 例，年龄 3465 岁，平均 43 岁。病程 0.510 年，平均 4.5 年。主要症状表现为耳鸣、听力下降 68 例，头痛 26 例，作者单位：四川大学华西医院 NICU（四川 成都 610021） 王珈
4、菁(198408)，女，大专，护士通讯作者：刘帆， 头晕 15 例，行走不稳 10 例，面部麻木 7 例，面部疼痛 4 例。病种包括听神经瘤 56 例，胆脂瘤 23 例、脑膜瘤 19 例、三叉神经鞘瘤 14 例；肿瘤大小为 3.5-6cm，平均 4.5cm。所有患者均在全麻下经乙状窦后入路切除肿瘤，全切 120 例，大部切除 10 例。1.2 术后并发症 脑干型 4 例，表现为脑干功能损害，出现术后低血压、呼吸频率减慢、中枢性高热、应激性溃疡等；脑血管型 3 例，表现为术后出血，2 例为术区血肿形成，1 例为幕上硬膜外血肿；脑脊液型 3 例，主要为脑脊液漏，其中 1 例并发颅内感染；脑神经型
5、45 例，表现为脑神经损害，其中面神经 25例、三叉神经 9 例、后组颅神经 8 例，外展神经 2 例。2.术后并发症的护理措施2.1 脑干型 CPA 区大型肿瘤向内侧与脑干粘连紧密，手术过程中对脑干的牵拉及术后供应血管的痉挛可造成反应性脑水肿、脑干缺血或肿瘤切除后脑干不适应的复位，都可引起脑干功能障碍, 而引起呼吸障碍、血压下降、消化道出血、中枢性高热等并发症，针对这些并发症我们做到了如下护理。2.1.1 术后转入 NICU，严密监测生命体征 对术后的患者均采用多功能监测仪进行监护，每 30min 测生命体征 1 次，做好详细记录。本组中 2 例出现不同程度的呼吸障碍,表现为呼吸浅慢、不规则
6、、血氧饱和度下降，考虑与延髓呼吸中枢抑制有关，立即在术后气管插管基础上予以同步模式呼吸机辅助呼吸，并根据血气分析调整呼吸机参数，术后 3 天脱机后呼吸正常；1 例出现血压下降、心率不齐,及时监测中心静脉压，补充血容量后给予多巴胺及间羟胺持续泵入维持血压，并保持电解质、酸碱平衡,同时给予小剂量强心药,以防止心衰的发生。2.1.2 消化道出血的护理 由于丘脑下部及脑干受损后反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡，而发生应激性溃疡出血。对 CPA 区大型肿瘤术后的患者应常规留置胃管，定期回抽胃液观察颜色变化，同时严密观察大便的颜色、量，力争早期发现。本组有 2 例病人术后发生消化道出血，表现为柏油便, 胃液呈深
7、咖啡色，早期发现后，及时应用冰盐水洗胃，大量凝血酶应用，取得较好疗效。在临床上早期应用洛塞克和甲氰咪呱，可减少或预防此并发症的发生。2.1.3 中枢性高热的护理术后立即高热与手术累及丘脑下部、脑干使体温调节障碍有关。高热加重脑的耗氧量,导致脑水肿,而高热又可使组织代谢增加,耗氧量增加而加重脑缺氧、脑水肿,从而形成恶性循环,及时有效地降温、缩短高热持续时间非常重要。本组1 例患者术后第一天出现发热体温维持在 40，头部枕冰袋及应用冰毯等行物理降温, 并予以短期激素治疗，将体温控制在 38. 5以下,术后一周体温逐渐下降。2.2 脑血管型由于 CPA 区肿瘤解剖位置深且手术操作难度大,不可避免地损
8、伤其周围的解剖结构,加之术中止血不彻底,易在术后出现渗血形成血肿导致枕骨大孔疝；同时幕下肿瘤切除减压后，若脑脊液引流过度，可导致幕上血肿出现颞叶钩回疝。此型护理措施包括（1）麻醉未苏醒的患者，应密切观察意识的恢复情况及监测血压、心率的变化，若出现麻醉延迟苏醒情况，应及时通知医生复查头部 CT；（2）保持引流管的固定和通畅 ,防止脱漏,并详细记录引流液的颜色和量,发现引流液过红、过浓,呈新鲜出血或引流量较多时,及时通知医师进行处理；（3）对于常见的幕上血肿导致颅内高压引起患者头痛、恶心、呕吐及意识、瞳孔变化临床易于识别，而幕下血肿导致的枕骨大孔疝则主要为生命体征的变化在前，意识变化在后，因此必需
9、严密监护患者的呼吸、血压变化，特别是对于尚未苏醒需呼吸机支持的患者心率、血压的监测尤为重要 【2】 ；一些不典型的表现还有烦躁，枕后剧烈头痛、颈项强直等，不能简单的以为枕部伤口疼痛所致。本组 2 例术后 4 h 出现引流速度突然增快,液体为鲜红色血液，复查头部 CT 示创腔血肿； 1 例术后发现瞳孔不等大，手术同侧瞳孔扩大， CT 检查示同侧额部硬膜外血肿。3 例患者及时手术清除血肿止血满意后恢复良好。2.3 脑脊液型CPA 区手术常涉及到枕大池、桥前池的开放，又紧邻四脑室，术后脑脊液漏是常见的并发症，发生原因有肌肉缝合技巧欠佳、2 次手术瘢痕愈合不良及拔管后管口皮肤未严密缝合。护理措施包括（
10、1）术后 710 d 取健侧卧位和患侧俯卧位,并定时交换,床头抬高约 30,保持头、颈、躯干在同一水平上；翻身和搬动患者时采取俯卧式方法,严禁触及切口；（2）保持引流管通畅，避免引流管打折、受压，防止脑脊液引流不畅致颅内压高经皮肤切口流出（3）严密观察切口皮肤的颜色及渗出状况,及早发现后予以加缝、加压包扎及腰池引流等处理，尤其是对 2 次手术瘢痕粘连和切口上端皮下组织较薄患者,应有预见性思维。本组 1 例患者因伤口纱布包扎太厚，少量渗液未观察到导致患者颅内感染，予以腰大池持续引流及加强抗感染治疗后治愈；余 2 例均早期发现予以伤口加缝和加压包扎后好转。2.4 脑神经型CPA 区有 III-XI
11、 9 对脑神经，根据肿瘤性质及生长方向不同，易损伤的脑神经种类有所不同。听神经瘤从生长一开始就同面神经相邻，术后面神经功能障碍极为常见；三叉神经鞘瘤来源于三叉神经根，肿瘤较大时已将三叉神经压迫致变形、萎缩；肿瘤向下生长可压迫推挤后组颅神经，向上可影响滑车神经等。2.4.1 三叉神经及面神经损伤护理 三叉神经司面部、口腔、角膜的感觉神经，另外支配所有咀嚼肌；面神经主管面肌的运动。两者共同参与角膜反射，保护角膜功能。损伤后出现面瘫及口腔黏膜感觉迟钝、消失，导致眼睑闭合不全及烫伤等，护理上主要保护角膜，避免角膜溃疡及失明 【3】 ，具体措施如下：（1）每天协助患者清除眼部分泌物,给予氯霉素滴眼液或红
12、霉素软膏交替使用,必要时用凡士林油纱布覆盖双眼、戴眼罩或缝合上下眼睑防止角膜炎；（2）恢复期指导患者进行睁闭眼训练和眼眶周围及上下睑软组织按摩,增加血液循环,促进眼功能恢复；（3）神经功能恢复是一个长期的过程，应加强院外宣教，如外出应戴护目镜，防止风沙进入角膜等。本组面瘫 25 例，其中 Brackman 分级 IV 级患者 15 例，经上述护理后出院时已恢复至 II-III 级，无失明发生。2.4.2 后组颅神经损伤护理后组颅神经损伤表现为吞咽,咳嗽反射减退,进饮食时发生呛咳,重者可发生吸入性肺炎或窒息，护理措施为：（1）术后由医师喂患者第一口食物来判断吞咽功能,同时病床旁备好吸痰用具以免发
13、生误吸，进食的速度宜慢量少,待咽下去后再喂第二口，同时密切观察,防止食物吸入气管，必要时吸痰，清除口腔及呼吸道分泌物；（2）术后 3 d 仍不能经口进食饮水呛咳者应留置胃管；给予高蛋白、高热量的易消化饮食，待吞咽功能恢复后鼓励患者进食,早期进食时应协助患者取半坐卧位或坐位，少量多餐、循序渐进；（3）早期做口部、面颊部、舌、唇等咀嚼肌群及咽下肌群训练，指导患者进行伸舌、深呼吸、吞咽等功能训练。后组颅神经损伤的护理重点在于护士指导下进食，及时清除口腔内分泌物，做好口腔护理，防止吸入性肺炎发生 【4】 。本组 8 例患者经上述护理后除残留声嘶外，出院时基本能独立进食，无明显呛咳。3.讨论Sammi【
14、5】 将桥小脑角区肿瘤术后并发症分为血管型、脑脊液型及脑神经型三大类。大型肿瘤对内侧脑干严重挤压、粘连致术后并发症的发生也较为常见，因此本文将脑干型也列为一类。据报道 CPA 区大型肿瘤术后血肿的发生率约为 2%，脑脊液漏的发生率为 10%【6】 左右，而脑神经的发生率就更高，超过50%。对上述并发症，特别是术后血肿、脑干功能损伤若护理措施不当及观察不仔细，将直接威胁患者生命，因此加强术后并发症的观察及护理尤为重要,是保证手术成功的关键因素,可大大降低患者的病死率,减少病残率,提高患者生存质量。参考文献1 易汉娥，詹昱新,乐革芬，等.大型听神经瘤患者显微手术后护理J. 护理学杂志,2008,2
15、3(12):3536.2 纪玉桂，罗青，林霞，等.听神经瘤病人手术前后颅内高压的观察与护理J. 中华护理杂志,2004,39(2):107108.3 张爱红.桥小脑角区肿瘤切除术后护理J.中国实用神经疾病杂志,2010,13(8):5859.4 甘燕玲，王新莉，徐伟莉. 康复训练对桥小脑角区肿瘤术后吞咽困难的作用J.中国临床神经外科杂志,2007,12(6):373374.5 SamiiM, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them J. Neurosurgery, 1997, 40 (1): 11 - 21.6 Brennan JW, Rowed DW, Nedzelski JM, et al. Cerebrospinal fluid leak after acoustic neuroma surgery: influence of tumor size and surgical approach on incidence and response
