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1、1高通量血液透析与常规血液透析效果比较【摘要】 目的探讨高通量血液透析对尿毒症患者的临床疗效和机制。方法将 50 例尿毒症患者随机分为高通量透析 (HPD)组与常规血液透析(CHD)组, 测定和比较透析前、后两组患者的BUN，SCr，iPTH，2-MG 和血磷的下降率。结果 CHD 组BUN，SCr 和血磷等小分子物质的下降率与 HPD 组相比差异无显著性(P0.05)；但 iPTH，2-MG 等大分子物质的下降率两组间差异有显著性（P0.05 ） 。结论 HPD 对尿毒症患者的治疗效果好,不良反应少，方便经济，适合广大透析室推广应用，但对于不良反应应引起重视。 【关键词】 高通量血液透析 常
2、规血液透析 尿毒症常规的低通量血液透析以清除小分子毒素为主，不能有效清除一些中大分子毒素1 ，随着透析时间的延长，透析患者出现许多与透析相关的远期并发症，如营养不良、顽固性瘙痒症、胸腹腔积液、肾性贫血、透析相关淀粉样变等显得特别突出，不仅给治疗带来复杂性，而且增加病人痛苦，严重影响其生存质量，使人们认识到常规低通量透析的局限性。因此，笔者对 50 例采用 HPD 和CHD 透析方式的维持性透析患者，进行效果比较。现报道如下。21 资料与方法1.1 一般资料选择长期在本院血液净化中心接受维持血液透析患者 50 例，将所有患者随机分为两组：HPD 组 25 例，其中男性 16 例，女性9 例；年龄
3、 2270 岁，平均 46 岁；原发病为慢性肾炎 12 例，糖尿病肾病 6 例，慢性肾盂肾炎 3 例，多囊肾 2 例,狼疮性肾炎 2 例；CHD 组 25 例，其中男性 14 例，女性 11 例；年龄 2169 岁,平均 45 岁；原发病为慢性肾炎 10 例，糖尿病肾病 7 例，慢性肾盂肾炎 5 例，多囊肾 2 例，狼疮性肾炎 1 例；两组的一般资料经检验差异无显著性(P0.05) 。所有患者透析时间 324 个月，平均 12 个月；近 3 个月未出现感染性自身活动性免疫疾病，近期未使用激素及细胞毒性药物，所有患者在治疗期间均常规使用降压药、促红细胞生成素、铁剂、钙剂等药物。治疗期间两组均无患
4、者死亡及脱离观察。1.2 治疗及方法所有患者分别进行两种方式的血液净化治疗，经过两个治疗阶段，每一方式治疗时间为 3 个月。两组病人的基本透析条件完全相同，两种透析器均为聚砜膜,膜面积 1.3 m2，均为一次性使用。3均使用德国 Fresenius 公司生产的 4008B 透析机，碳酸盐透析，每周透析两次，4.5 h/次，普通肝素抗凝 ,血流量 250300 ml/min，透析液流量 500 ml/ min 。HPD 组：采用 FreseniusF60 型高通透性透析器,超滤系数为40mlh-1mmHg-1。CHD 组：采用 FreseniusF6 型低通透性透析器，超滤系数为5.5 mlh-
5、1mmHg-1。1.3 观察指标采用常规临床检验方法及放射免疫法，测定患者透析前、透析后的血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血清全段甲状腺素(iPTH)的浓度、2-微球蛋白(2-MG) 和血磷，分别于治疗前和治疗后进行。试剂盒由爱康医院检验科提供。1.4 统计学方法资料用均数 标准差，用 2 检验，计量资料用 t 检验，P 0.05 为差异有显著性。42 结果2.1 透析前后各项指标比较见表 1。表 1 透析前、后检测结果比较（略）2.2 不良反应 HPD 组共发生感染 7 例次，其中肺部感染 4例，其他部位感染 3 例， CHD 组患者共发生感染 13 例,其中肺部感染 8 例, 其他
6、部位感染 5 例；HPD 组发生感染较 CHD 组显著减少。3 讨论维持性血液透析疗法是治疗尿毒症患者的终身替代疗法之一2 。虽然使患者存活的周期延长 ,但是,随着血液透析技术的发展，治疗尿毒症的水平得以提高,发现 CHD 存在着诸多不足,已不能满足临床需要。原因可能是 CHD 使用的是低通量、膜孔径小的透析器,使尿毒症毒素的清除受到限制，虽然 CHD 对小分子物质的清除作用早已得到肯定，但对于中、大分子物质的清除作用较差，不能有效地清除尿毒症患者血清中一些代谢相关的毒性物质,使患者体内尿毒症毒素潴留,引起中毒症状。最常见的有继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢) 、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、皮
7、肤瘙痒及不安腿综合征等,目前认为这些症状与 BUN，SCr，iPTH ，2-MG 和血磷等物质在机体各部位堆积、沉着有关。已证明新型改良合成膜能增加透析器的生物相容性,减少单核巨噬细胞活化,减少毒性物质的生成，5改善蛋白质的分解代谢3 。目前公认的是聚砜膜、 PAN 膜、血仿膜等生物相容性较好4 ，但如何提高透析器对中、大分子物质的清除则是研究的另一课题。对于中、大分子物质的清除作用较差是 CHD 相对于腹膜透析(PD) 和血液滤过(HF)较为逊色之处。但后两者所需技术及仪器设备条件较多而目前在国内开展的并不普及，而采用普通血透机开展 HFD 可在一定程度上弥补 CHD 的不足之处。高通量透析
8、器是根据透析膜的通透性大小即透析器超滤系数来定义的，一般是指超滤系数超过 20 mlh-1mmHg-1 滤器。采用高通量透析器行常规血液透析，依靠弥散、对流及吸附三者结合清除溶质，即为高通量透析5 。高通量透析器清除 BUN、SCr 等小分子物质的能力并不比低通量透析好6 ，我们的研究结果显示：透析前后高通量组 BUN、SCr 的下降率与低通量组无显著性差异，再次证明了这一观点，因此透析的充分性并不是造成高通量透析与低通量透析差异的主要原因。Leto 报道7 高通量透析可使尿毒症毒素中分子物质降低 35%39%，其中聚砜膜透析器对 2-MG 清除率为31.9 ml/min，透析后患者血清 2-
9、MG 浓度下降率为 49%。本文结果提示，高通量透析对 2-MG，iPTH 等中分子物质的清除率明显增加，与常规血液透析组比较有极显著的差异性，提示高通量透析对中分子物质能够有效清除，能够明显改善长期血液透析患者的营养状况，改善贫血、减少感染发生，减轻和缓解关节痛、皮肤瘙痒症状，提高患者生活质量，这与国内外报道一致8 。6但是 HPD 的不良反应和注意点应该引起我们的重视 9：反超滤现象，如果患者血流量偏小或者超滤量设置较小时,高通量透析过程可能出现反超现象。所以,高通量透析应该设置超滤脱水，如果患者干体重正常，设置超滤后给予补充超滤量；内毒素入血，因为高通量滤器孔径大，一旦透析液污染细菌，其
10、中的内毒素可能相对容易通过透析滤器膜进入血液，引起患者发热、寒战等不良反应，在出现反超滤时更易发生。因此，高通量透析时必须严格防止透析液污染，最好采用纯净透析液；低血压反应，一般患者不易发生，如果患者原先血压偏低，由于大量的水分和溶质很易通过滤器，当透析开始血流量较大，或设置超滤偏大，或不需要脱水者设超滤而未补液，以及小体重患者采用不匹配面积的滤器等，均可发生低血压。可按透析低血压处理，纠正上述问题。建议如体重45 kg 的患者，建议采用 1.2 m2 以下面积的滤器；营养物质的丢失，理论上高通量透析可能造成多种营养物质丢失，尤其白蛋白丢失可能促进低血压发生，建议长时间高通量透析患者，提高蛋白
11、摄入量和维生素等的补充。综上所述，HPD 所需要的基本设备条件与常规血液透析相同，能不过多增加患者的经济负担，又可提高患者的生活质量，治疗效果好，不良反应少，适合广大透析室推广应用，但对于不良反应应引起重视。7【参考文献】1Eknoyan GBeck GJCheung AK,et a1Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hem dialysisJ N Engl J Med,2002，347(25)：2010.2陈秀兰. 实用肾脏病学M.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995 ：472.3刘 平.透析膜
12、的生物相容性A .王海燕，肾脏病学，第 2 版M.北京：人民卫生出版社,1997：1469.4季大玺. 高通量透析的可能益处J.中国血液净化,2005,7(4)：349.5姚 刚，方 奕，武晓春.高通量血液透析对长期透析患者血清 2-MG 浓度的影响及其临床意义J.中国血液净化，2004，3（3）：144.6龚德华，季大玺，徐 斌，等高通量透析器的临床应用J. 肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(5)：411.7Leto E ,Bilal F ,Osmic I. Efficiency of high - flow 8dialyzersin removal of beta-2 microglobulinJ . Med Arh ,2001 ,55(4):225.8Schaefer K,Herrath D , Pouls A ,et al. New insight into hemofiltrationJ.Semi nphrol,1986,6：161.9叶朝阳. 高通量血液透析的临床应用体会J.肾脏病与透析肾移植杂志，2005,14(3):251.
